|
дов с гибким металлическим стержнем, дающим возможность ре-
гулировать яорму зонда и управлять им в просвете сосуда.
- 47 -
Одноовременно с совершенствованием известного хирургичес-
кого инструментария в начале 60-х годов появляются принципи-
ально новые методв. Так, отечественный ученый Ф.А. Сербинен-
ко разработал баллон-катетеры, которые впоследствии стали
применяться не только как инструмент окклюзии сосудов, но и
для выполнения суперселективной ангиографии, когда тонкий
катетер вводится в избранный для исследования сосуд II-III
порядка и осуществляется контрастирование только этого сосу-
дистого бассейна. Наряду с разработкой принципиально новых
методов совершенствовалась и рентгенологическая техника -
появились различной модификации сериографы, стал широко ис-
пользоваться электронно-оптический преобразователь. В ре-
зультате, в значительной степени уменьшилась не только луче-
вая нагрузка на пациента и персонал рентгеноперационной, но
и само исследование стало менее опасным за счет уменьшения
токсического воздействия рентгенконтрастных веществ, сниже-
ния частоты аллергических реакций.
Поистине революционные изменения произошли в ангионейро-
хирургии в связи с внедрением электронно-вычислительной тех-
ники, разработаны аппараты дигитальной (цифровой) ангиогра-
фии, не требующие введения больших доз контрастного вещества
и позволяющие после в/венного введения 3,0 мл контраста пу-
тем сканирования в различные временные интервалы получать
восстановленное изображение артерий, капилляров и вен.
Большим подспорьем в оценке полученных рентгенограмм яв-
ляются отечественные аппараты УАР-I и УАР-2, позволяющие ис-
пользовать метод субтракции изображения и его электронной
обработки с получением цветовой индикации различных рентге-
- 48 -
нологических плотностей.
2.4.3 Ангиографическая семиотика
Все существующие методы ангиографии могут быть подразде-
лены следующим образом:
П р я м ы е Н е п р я м ы е
- пункционная - катеризационная
- катеризационная - тотальная ангиография
- полуселективная
- селективная
- суперселективная
Любое ангиографическое исследование слагается из следую-
щих этапов:
1 - определение показаний и противопоказаний;
2 - подготовка пациента к исследованию;
3 - пункция или обнажение сосуда;
4 - катетеризация сосуда;
5 - регистрация артериального давления;
6 - введение контрастного вещества;
7 - собственно ангиография;
8 - обработка (проявление) серии рентгенпленок;
9 - удаление катетера и остановка кровотечения;
10 - анализ результатов ангиографии.
- 49 -
Показанием для ангиографии служат состояния, требующие
верификации состояния сосудов головного мозга при подозрении
на травматическое его повреждение, формирование внутричереп-
ной гематомы или контузионного очага с целью уточнения плана
и характера оперативного вмешательства; подозрение на объем-
ный процесс головного мозга или костей черепа для выявления
степени дислокации сосудов, характера кровоснабжения опухоли
и путей венозного оттока; подозрение на сосудистую мальфор-
мацию головного мозга.
Противопоказанием к проведению ангиографического исследо-
вания являются острые заболевания печени, почек, активных
туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, повышен-
ная чувствительность к йодистым препаратам, склоность к ал-
лергическим реакциям. Ни одно из перечисленных выше противо-
показаний не может рассматриваться как абсолютное. Определе-
ние соотношения показаний и противопоказаний к церебральной
ангиографии в каждом конкретном случае должно решаться инди-
видуально с соблюдением общего принципа хирургии - риск ма-
нипуляции не должен превышать риск самого заболевания, как
основного, так и сопутствующего.
С целью определения индивидуальной чувствительности боль-
ного к йодсодержащим препаратам принято проводить в/венную
пробу на препарат, которым планируется проведение исследова-
ния. Для этого за сутки до манипуляции в/венно вводят 2,0 мл
контрастного вещества. Положительной пробой считаются появ-
ление кожных высыпаний, слезотечение, насморк, выраженные
изменения на ЭКГ, усилившиеся после пробы и указывающие на
- 50 -
нарушение проводящей системы сердца. В таких случаях необхо-
димо либо отказаться от исследования, либо проводить его на
фоне десенсибилизирующей терапии, а само исследование прово-
дить под общим обезболиванием с учетом необходимости адек-
ватной симптоматической терапии.
Мнения в отношении ценности пробы на йодсодержащие препа-
раты расходятся. Существует мнение, что этот тест имеет лишь
относительное значение. В литературе описаны случаи леталь-
ного исхода даже после введения малых доз препарата в ка-
честве пробного теста. Кроме того, вводимое с целью пробы
контрасное вещество может сенсибиллзировать организм и при
повторном его введении во время самой ангиографии может
иметь место гиперэргическая реакция.
Имеющиеся на сегодняшний день инструкции Минздрава и
Главного военно-медицинского Управления МО Росийской Федера-
ци предписывают в обязательном порядке производить пробы на
переносимость к рентгенконтрастным веществам.
2.4.4 Подготовка больного к исследованию
Подготовка пациента к исследованию включает в себя, преж-
де всего психологическую подготовку - разъяснение необходи-
мости проведения исследования, рассказ о предстоящих ощуще-
ниях с акцентом на быстропроходящем характере неприятных
ощущений во время исследования, кратковременности боли в мо-
мент первой инъекции анестетика и вполне терпимом ощущении
жара или жжения в момент введения контрастного вещества.
Накануне вечером проводят очистительную клизму. На ночь
- 51 -
назначают транквилизаторы (триоксазин, адаксин, пипольфен,
седуксен и т.д.). В день исследования больной воздерживается
от приема пищи и воды, ему тщательно выбривают волосы в мес-
те пункции сосуда - на шее или в правой подвздошно-паховой
области.
За 20-30 минут до исследования с целью премедикации вво-
дят в/мышечно раствор пипольфена - 2.0 мл 2.5% раствора;
промедола - 2.0 мл 1% раствора. При необходимости, выражен-
ном эмоциональном напряжении премедикацию дополняют транкви-
лизаторами.
Само исследование производят, как правило: под местной
анестезией с целью сохранения словесного контакта с пациен-
том для своевременного выявления признаков церебрального ва-
зоспазма и принятия соответсвующих мер профилактики и лече-
ния. Общее обезболивание применяется редко и только при яв-
ной необходимости в связи с выраженной эллергической реакци-
ей или при возбуждении и неадекватном поведении больного.
2.4.5 Оборудование ангиографического кабинета-операционной
Современные ангиографические кабинеты представляют собой
органический комплекс ренгеновского кабинета и операционной,
или как принято говорить - рентгеноперационный блок. Рентге-
ноперационная должна быть оборудована комплексом аппаратуры,
позволяющей и производить все манипуляции на сосудах как в
плане обследования, так и в плане выполнения лечебных мани-
пуляций - эндовазальных и прямых оперативных вмешательств. В
частности, операционный стол должен иметь подвижное дэко,
- 52 -
две ренгеновские трубки и, соответственно два сериографа,
работающие синхронно, в заданном режиме, электронно-оптичес-
кий преобразователь, автоматический инъектор, видеомагнито-
фон и телевизионные установки, аппаратуру для проявления се-
рийных ангиограмм. В помещении ренгеноперационной должна
быть выделена зона для стерильного столика и стерилизации
материала и инструментария. Обязательно оборудована анесте-
зиологической аппаратурой и набором необходимых для проведе-
ния общей анестезии и реанимации медикаментов.
Ангиографическое исследование должно проводится совмести-
мо бригадой специалистов в составе: врача хирурга-ангиолога,
его помощника тоже врача-хирурга-ангиолога, анестезиолога,
рентгенолога, хирургической сестры, рентгенлаборанта, сани-
тарки. Все врачи этой бригады должны владеть методами реани-
мации и быть знакомы с техникой проведения ангиоисследования
во всех тонкостях. Работа ангиографической бригады строится
на принципе специализации, в котором рентгенолог, хирурги,
анестезиолог кооперированы и координированы ради установле-
ния четкой ангиографической диагностики. Только в тесном
содружестве ряда специалистов, объединенных для достижения
одной цели, возможно создать надежную ангиографическую служ-
бу.
2.4.6 Инструментарий
Для проведения церебральной ангиографии необходимо специ-
альное оснащение и инструментарий. Причем, для проведения
каротидной ангиографии требуется минимум его - специальные
- 53 -
иглы для пункции магистрального сосуда или иглы Сельдингера,
трубка-переходник, три шприца емкостью 2.0, 5.0 и 10 мл, иг-
лы инъекционные, раствор анестетика (новокаин или тримека-
ин), физиологический раствор хлористого натрия 200.0 мл с 10
000 ЕД гепарина, рентгенконтрастное вещество в ампулах по
20.0 мл (верографии, урографии, уротраст и др.)
Селективная ангиография требует дополнительный инструмен-
тарий и оборудование. Кроме перечисленного необходимо иметь
иглы Сельдингера (троакары) N160 и N205 с наружным диаметром
1.6 и 2.05 мм соответственно или иглы Рейли, аналогичные иг-
ле Сельдингера N160.
Для проведения катетера в просвет сосуда и облегчения ма-
нипуляций катетером используются проводники Сельдингера -
так называемые "рояльные струны", состоящие из стального
сердечника и плотной стальной обмотки, причем сердечник не
доходит до вершины проводника на 3-5 см, что обеспечивает
его подвижность и эластичность. Наиболее распространненные
проводники Сельдингера имеют диаметр 0.9 и 1.4 мм (для игл
N160 и N205, соответсвенно). Выпускаются проводники длиной
80, 100, 130 и 150 см.
Применяются катетеры Odman - рентгенконтрастные трубки,
которые при температуре 75-80 С приобретают необходимую фор-
му - моделируются, а при более низкой температуре сохраняют
приданную форму неизменной. Катетеры маркированы по цвету,
соответственно размеру наружного и внутреннего диаметра.
- 54 -
Тип катетера Наружный Внутренней Толщина
(цвет) диаметр диаметр стенки
Черный 2.85 1.85 0.5
Желтый 2.85 1.45 0.7
Зеленый 2.35 1.15 0.6
Красный 2.05 1.05 0.5
Катетеры выпускаются фирмами Stills и Kifa, свернутыми в
рулоны по 5 или 10 метров, причем калибр зеленого и красного
катетеров почти равны, так же как желтого и черного, но за
счет толщины стенки они отличаются регидностью.
Стерилизация игл, проводников и катетеров осуществляется
химическим способом: по методу В.А.Савельева с соавт.
(1975), путем погружения в раствор, содержащий:
- спирт винный 96% - 750.0
- формалин 35% - 25.0
- бикарбонат натрия - 1.0
- нитрат натрия - 5.0
- генциавиолет спиртовый - 0.05-1.0
- дистилированная вода - 225.0
Срок стерилизации при погружении инструментария - 24 ча-
са. Возможна стерилизация путем погружения в раствор диацида
1:1000 на 45 минут, или в раствор детергицида на 20-25 ми-
нут.
В последнее время, как правило, стерилизация катетеров
- 55 -
осуществляется в парафармалиновой камере в течение 1 суток,
либо в экстренном порядке путем погружения в раствор перво-
мур, широко применяемого для обработки рук хирурга перед
операцией. В любом случае химической стерилизации непосредс-
твенно перед использованием инструментарий необходимо тща-
тельно промывать стерильным физиологическим раствором хло-
ристого натрия.
Несомненно, наиболее совершенные способы стерилизации яв-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
