|
повышение температуры тела и развитие менингеального синдро-
ма - все это позволяет без особых трудностей распознать без
особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние, хотя как
показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди-
агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита.
Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару-
живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че-
рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде-
тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является
ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма-
тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре-
менно развивается паралич глазодвигательного нерва.
Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть
разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев-
ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает
не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи-
тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того,
возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг-
ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто-
нической болезни.
Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло-
кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений
мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г
и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее
большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе-
ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию
- 444 -
необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве-
рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре-
ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг-
ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи-
тельной безопасностью ангиографии в остром периоде геморра-
гии. Исключением из правила, является два момента - крайне
тяжелое состояние больного с наличием признаков нарушения
витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет).
Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо-
вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР -
в 1924 году С.А.Рейнбергом. Прижизненное исследование сосу-
дов головного мозга впервые выполнено в 1927 году Monitz.
Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году, кото-
рый после предварительных экспериментальных исследований на
животных провел сам себе мочеточниковый катетер через подк-
лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы,
иллюстрирующие положение катетера. Огромное значение для
развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953),
предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с
последующей катетеризации через бедренную артерию магист-
ральных сосудов других органов и систем, в частности, ма-
гистральных сосудов головного мозга.
На протяжении последних 30 лет, развитие рентгеновской
аппаратуры обеспечило совершенствование методов ангиографи-
ческого исследования - разработаны методы тотальной, селек-
тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов.
В настоящее время наиболее оптимальным признан следую-
щий порядок проведения ангиографического исследования. Если
- 445 -
имеются неврологические симптомы латерализационного значе-
ния, то в первую очередь выполняется исследование бассейна
соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз-
вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним-
ков), затем, последовательно проводится исследование осталь-
ных сосудистых бассейнов, но серия рентгенограмм может не
превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле-
нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней сое-
динительной артерии, области задних мозговых артерий и зад-
них соединительных артерий), возникает необходимость прове-
дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда
противоположной стороны для уточнения наличия и степени пе-
ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден-
тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла-
зии отдельных участков виллизиева круга (чаще отрезков А1
передних мозговых артерий, передней или задней соединитель-
ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий).
При некоторых аневризмах средней мозговой или передней
соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги-
ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для
ее клипирования во время операции. Для лучшего выявления
шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную ан-
гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот-
ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.).
Важным ангиографическим критерием в некоторых случаях
является феномен задержки контрастного вещества в полости
аневризмы при освобождении от контраста участка магистраль-
ного сосуда, что обусловлено особенностями кровотока и нали-
- 446 -
чием турбулентных потоков в полости аневризматического меш-
ка, формой и размерами шейки аневризмы, что позволяет уви-
деть контраст в полости аневризмы в венозную фазу кровотока.
Косвенным признаком является локальный спазм магистральной
артерии вблизи локализации аневризмы.
Ангиография является не только наилучшим и, безусловно,
незаменимым методом диагностики артериальных аневризм, но и
наиболее убедительно и точно выявляет основные и особенно
опасные осложнения их разрыва - артериальный спазм и внутри-
мозговые гематомы. Однако, некоторое значение имеют и другие
диагностические методики. В частности, небольшое количество
(около 3-4%) аневризм, чаще крупного размера, петрифицирует-
ся, особенно после первого субарахноидального кровоизлияния,
что позволяет уже при рассмотрении обзорных краниограмм, вы-
явить нежную кольцевидную тень. Кроме того, гигантские анев-
ризмы могут вызвать и видимые на краниограммах деструктивные
изменения в костях черепа.
Электроэнцефалография в остром периоде субарахноидаль-
ного кровоизлияния выявляет угнетение -ритма и появление
вспышек билатеральных высокоамплитудных -волн, типичных для
стволового поражения. При внутримозговых гематомах и очагах
ишемического поражения обнаруживаются локальные изменения
ЭЭГ. Эхоэнцефалография позволяет выявить смещение М-эха при
наличии внутримозгового кровоизлияния.
Тщательное исследование большого статистического мате-
риала, проведенное Pakarinen (1967), дало следующие резуль-
таты. Смертность после первого кровоизлияния достигает 43%,
после второго - 64%, после третьего - 86%. Из тех больных,
- 447 -
которые выжили после первого субарахноидального кровоизлия-
ния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второ-
го-пятого года умирают, примерно по 5% в год. К этим, поис-
тине печальным, цифрам летальности, следует добавить, что
30% больных, которым удалось выжить, остаются инвалидами
полностью или частично.
Л Е Ч Е Н И Е.
Исходя из этих фактических данных, лечение разорвавших-
ся артериальных аневризм преследует две цели: во-первых, по-
мочь больному перенести субарахноидальное кровоизлияние и
его последствия; во-вторых, предотвратить повторное кровоиз-
лияние, еще более опасное для жизни и здоровья. Консерватив-
ное лечение может в определенной степени решить первую зада-
чу, но решение второй - главной задачи радикального лечения,
заключается в применении хирургических методов.
К о н с е р в а т и в н о е лечение непосредственно
после cубарахноидального кровоизлияния заключается в строгом
постельном режиме в течение, приблизительно 2 недель - т.е.
того срока, когда опасность повторного кровоизлияния наибо-
лее высока и последствия его максимально негативны за счет
артериального спазма и несанированного ликвора вследствие
первого кровоизлияния. Для снижения повышенного внутричереп-
ного давления, контроля степени санации ликвора и ускорения
этого процесса показаны повторные люмбальные пункции с мини-
мальным выведением ликвора, помня об опасности резких пере-
падов внутричерепного давления, как фактора, способствующего
- 448 -
повторному разрыву аневризмы. С целью создания условий для
возможного тромбирования аневризмы применяют препараты, ак-
тивизирующие свертывающую активность крови и подавляющие
фибринолитическую активность (дицинон, викасол, эпсилонами-
нокапроновую кислоту и др.).
Назначение сосудорасширяющих средств требует осторож-
ности, так как применение традиционных спазмолитиков с целью
купирования спазма артерильаных сосудов мозга при субарахно-
идальном кровоизлиянии весьма проблематично, а негативный
эффект влияния на системное артериальное давление реально. В
этом плане, более рационально проведение блокад синокаротид-
ной зоны и блокад звездчатого узла до 2 раз в сутки (времен-
ная функциональная десимпатизация). Положительным эффектом
обладает использование препаратов восстановительной терапии,
снижающих чувствительность мозговой ткани к ишемии (ноотро-
пил, пирацетам, аминалон, глютаминовая кислота и др.). По
показаниям проводится симптоматическая терапия: нейровегета-
тивная блокада, барбитураты, седативные средства, терапия,
направленная на улучшение микроциркуляторных процессов и ре-
ологических показателей крови, десенсибилизирующие и обезбо-
ливающие средства.
При тяжелом состоянии с нарушением сознания проводится
полный комплекс мероприятий интенсивной терапии, включая ин-
тубацию трахеи и перевод на ИВЛ при нарушениях дыхания. Как
правило, на 2-3 сутки производится трахеостомия, обеспечива-
ющая полноценную санацию дыхательных путей.
Х и р у р г и ч е с к о е лечение артериальных анев-
ризм, вызвавших субарахноидальное кровоизлияние есть все ос-
- 449 -
нования считать одной из наиболее сложных и до конца еще
окончательно не решенных проблем современной нейрохирургии.
Решению ее за последние 25-30 лет посвящены многочисленные
исследования Э.И. Злотника (1967), Э.И.Канделя (1962, 1967),
В.А.Хилько (1967 , 1974, 1981, 1985), Б.А.Самотокина с со-
авт. (1973), А.Н.Коновалова (1963, 1973), Р.П.Кикута (1979)
и др.
Следует подчеркнуть, что любую операцию при разрыве
аневризмы принципиально следует рассматривать как профилак-
тическую, т.е. имеющую своей целью предотвратить повторное
субарахноидальное кровотечение. Исключением являются опера-
ции при острых внутричерепных гематомах, возникающих после
разрыва аневризмы. Для ургентных операций при гематомах нет
противопоказаний, поскольку это единственный способ спасти
жизнь больного.
Одним из наиболее острых и до сего времени не решенных
вопросов, являются сроки операций при артериальных аневриз-
мах. Очевидно, что операция в "острейшем периоде", т.е. в
первые часы и сутки после субарахноидального кровоизлияния,
наилучшим образом решает задачу предупреждения повтороного,
чаще всего летального, разрыва аневризмы. Наиболее опасным
периодом являются первые 6 недель после первичного кровоиз-
лияния, причем 70 % повторных кровоизлияний происходит в те-
чение первого месяца. Операция в условиях острой реакции
мозга на кровоизлияние, особенно при наличии артериального
спазма, связана с большим риском и дает высокую летальность.
Через 1-2 недели после кровоизлияния послеоперационная
смертность снижается в 2-3 раза, однако отсрочка операции
- 450 -
увеличивает опасность повторного разрыва. В связи с этим,
нейрохирурги придерживаются различной тактики лечения. Одни
(Ю.Н.Зубков [1986], Paterns A. [1973], Karasava J. [1984]),
предпочитают оперировать в первые часы, сразу по установле-
нию диагноза при ангиографии. Другие, их большенство, пред-
почитают воздерживаться от операции в первые дни после кро-
воизлияния, особенно если больной находится без сознания или
отмечаются расстройства витальных функций.
В клинике нейрохирургии академии показанием для раннего
оперативного вмешательства принято считать не срок после су-
баахноидального кровоизлияния, а состояние больного прежде
всего. При отсутствии нарушений витальных функций и санации
ликвора, что является показателем прекращения кровотечения
из аневризмы, компенсированном состоянии по неврологическому
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
