|
диагноза принято начинать с характера повреждения спинного
мозга и корешков, нарушения двигательной и чувствительной
сферы.
2Например: 0 Закрытый нестабильный компрессионно-оскольча-
тый перелом IV и V шейных позвонков, повреждение смежных
дисков; острый период ушиба спинного мозга на уровне СIY-СVI
сегментов с полным нарушением проводимости; верхний вялый
глубокий парапарез до плегии в дистальных отделах, нижняя
вялая параплегия, проводниковая анестезия всех видов чувс-
твительности с уровня VI шейного позвонка, задержка мочеис-
пускания и стула, приапизм, пролежнь в крестцовой области,
гипостатическая пневмония.
- 327 -
7.2. Неврологические синдромы повреждения позвоночника и
спинного мозга на различных уровнях.
Всякая травма спинного мозга сопровождается спинальным
шоком выражающимся угнетением рефлекторной деятельности
спинного мозга книзу от уровня травмы и связанно с морфоло-
гическими и функциональными изменениями. Чем тяжелее травма
спинного мозга, тем длительнее угнетение нервных элементов.
При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышеч-
ный тонус, нарушается чувствительность, страдает функция мо-
чеиспускания и дефекации. Различают легкую, средней тяжести
и тяжелую травму спинного мозга, в зависимости от характера
морфологических изменений. При легкой травме спинальный шок
регрессирует к концу первой недели, при травме средней тя-
жести - к концу второй - третьей недели. При грубой травме
спинного мозга рефлекторная деятельность ниже уровня травмы
восстанавливается позднее одного-двух месяцев.
При оценке степени поперечного повреждения спинного
мозга выделяют: 1) синдром полного поперечного разрушения
спинного мозга и 2) синдром его частичного повреждения. Пер-
вый наблюдается при анатомическом и аксональном перерыве
спинного мозга. При таких повреждениях никакой регенерации
волокон в последующем не происходит, утраченная функция про-
водимости не восстанавливается.
Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга
проявляется параличем конечностей, утратой всех видов чувс-
твительности, твердым отеком парализованных конечностей,
развитием пролежней, уроинфекции, быстро развивающейся ка-
- 328 -
хексией. Пострадавшие не ощущают грубого раздражения частей
тела, введения катетера. Синдром частичного повреждения
спинного мозга проявляется различной степени выраженностью
симптомов, от легкой анизорефлексии до глубоких параличей,
нарушением функции тазовых органов. Преимущественное повреж-
дение половины спинного мозга проявляется синдромом Бро-
ун-Секара.
Следует помнить, что во время спинального шока опреде-
лить нижнюю границу повреждения мозга практически невозмож-
но.
Сегментарные растройства проявляются вялыми парезами и
параличами, нарушением чувствительности в соответствующем
дерматоме, очаговыми сиптомами, указывающими на место пов-
реждения спинного мозга. Проводниковые расстройства возника-
ют ниже уровня травмы спинного мозга: поражение задних стол-
бов сопровождается нарушением суставно-мышечного чувства,
поражение боковых столбов - спастический паралич на стороне
поражения и расстройства болевой и температурной чувстви-
тельности на противоположной стороне.
При неврологической диагностике нужно учитывать соотно-
шение расположения сегментов спинного мозга и позвонков,
места выхода корешков из спинного мозга и из позвоночного
канала.
Ориентирами на позвоночнике может служить наиболее выс-
тупающий остистый отросток 7 шейного позвонка, остистый от-
росток 7 грудного находится на уровне линии соединяющей углы
лопаток, 4 поясничный - на уровне гребней подвздошных костей
(линия Якоби).
- 329 -
Повреждение верхнешейного отдела спинного мозга (на
уровне 1-4 позвонков) сопровождается спастической тетрапле-
гией, анестезией на туловище и конечностях, вялым атрофичес-
ким параличем шейной мускулатуры, нарушение глотания, дыха-
ния, сердечной деятельности, периодическое недержание мочи и
запоры. Нередко интенсивные корешковые боли в затылочной об-
ласти.
Повреждение 4-5 шейных сегментов вызывает паралич диаф-
рагмы и нарушение дыхания, часто наблюдается упорная рвот.
Проводниковые расстройства, описанные выше.
Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга (на
уровне 5-7 шейных позвонков) сопровождается вялой верхней
параплегией, спастической нижней параплегией, проводниковыми
расстройствами чувствительности с уровня ключицы, корешковые
боли в верхних конечностях (верхняя граница) синдром Горне-
ра-Клода-Бернара (птоз, миоз, энофтальм) вследствие пораже-
ния циллиоспинального центра в боковых рогах нижнешейного
отдела спинного мозга. Нарушение мочеиспускания по типу пе-
риодического недержания мочи.
Поражение грудного отдела спинного мозга сопровождается
спастической нижней параплегией, проводниковой анестезией,
периодическим недержанием мочи. Сегментарные расстройства
проявляются атрофическим параличем мышц спины, опоясывающими
болями.
Поражение поясничного отдела спинного мозга - пояснич-
ного утолщения (на уровне 10-12 грудных позвонков) проявля-
ется вялой нижней параплегией с атрофией мышц бедер и голе-
ней, атонией, анестезией проводникового характера с уровня
- 330 -
пупартовой связки.
При травме конуса спинного мозга в начальных отделах
корешков конского хвоста ( 1-2 поясничные позвонки) наступа-
ет вялый паралич нижних конечностей более выраженный в дис-
тальных отделах (атрофия мышц голеней, стоп, ягодиц), крат-
ковременная задержка мочи и кала, а затем наступает истинное
недержание мочи и кала. Чувствительность нарушается на но-
гах, в области промежности.
В остром периоде травмы спинного мозга на всех уровнях
наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания.Вследствие
переполнения мочевого пузыря мочей, происходит механическое
растяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недер-
жания мочи, моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивле-
ние.
Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вя-
лой нижней параплегией, анестезией корешкового характера на
конечностях и промежности, истинным недержанием мочи и выра-
женным болевым синдромом в ногах и пиронеальной зоне. Таковы
неврологические синдромы при тяжелом грубом повреждении
спинного мозга на различных его уровнях.
.
- 331 -
ГЛАВА VIII.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как
вид боевых повреждений остается одной из наиболее трагичес-
ких разновидностей ранений. сопровождающихся высокой леталь-
ностью во всех периодах травматической болезни спинного моз-
га и выраженной стойкой инвалидизацией большинства постра-
давших.
Результаты попыток оказания помощи этим пострадавшим в
различные исторические периоды в большинстве случаев не
удовлетворяли ни раненых, ни врачей. Так, в 1865 г. осново-
положник отечественной военно-полевой хирургии Н И. Пирогов
писал: "Если трепанация и резекция костей черепа дают невер-
ные результаты. то, разумеется, эти операции еще менее на-
дежны на позвонках. Пробовали трепановать и на шейных, и на
спинных, и на чресленных позвонках, но насколько мне извест-
но, ни разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранах
позвонков." (Начала общей военно-полевой хирургии... М-Л.:
Медгиз, 1941. ч.1 с.195).
По образному выражению А.Л. Поленова (1954) положение
большинства этих раненых столь трагично, что малейшее улуч-
шение для них столь же существенно, как и появление светоо-
щущения для слепых.
Как никакой другой вид повреждений позвоночника и
спинного мозга, огнестрельные ранения его в значительной
- 332 -
своей массе содержат прямое повреждающее действие ранящего
снаряда на содержимое позвоночного канала. Это привело к то-
му, что в период Великой Отечественной войны основным прог-
ностическим критерием для этих раненых была анатомическая
целостность спинного мозга.
Изучение патогенетических механизмов, приводящих к фор-
мированию неврологического дефицита при всех сомнениях и
противоречивости литературных данных за последнее 50-летие,
безусловно, продвинулось вперед (Binghman W.G. et al., 1975,
Kobrine E.D. et al., 1978; Anderson T.E., 1985). Макроскопи-
ческая оценка состояния спинного мозга утратила решающий
смысл. Изменения же его внутренних структур в момент травмы
и особенно после нее таковы, что привели Э. Хэма и Д. Корма-
ка к выводу о том, что " ... аксоны растут на короткие расс-
тояния через место перерезки спинного мозга у животных полу-
чавших определенные препараты. способствующие уменьшению ко-
личества рубцовой ткани, прорастающей в поврежденный учас-
ток; однако эта весьма ограниченная регенерация недостаточна
для предотвращения потери функции." (Гистология. М.: Мир,
1983.-т.3. с.195).
Большинство исследователей убеждены в первостепенной
значимости динамики содержания катехоламинов в зоне травми-
рованного спинного мозга и выраженности изменений локального
спинального кровообращения ( Wagner F.C. et al., 1969; Duff
Y.A., 1974; Kurihara M., 1985). Однако первичность этих па-
раметров продолжает оставаться дискуссионной (Anderson D.K.
еt аl., 1983). В тоже время, аутоимунный процесс в зоне
травмированного спинного мозга с выработкой антител к его
- 333 -
миелину сопровождается продолженной деструкцией. поддержива-
ющей дисциркуляторные нарушения (Мizrachi Y. et al., 1983;
Катунян П.И., 1987).
Поэтому следует признать, что реалии сегодняшнего дня
в разрешении проблемы спинномозговой травмы вообще и огнест-
рельной в частности заключаются во всемерной профилактике
осложнений и частичной компенсации утраченных или нарушенных
функций спинного мозга в предверии возможно более ранней ре-
абилитации для обеспечения активной жизни пострадавших. Дос-
тижение же значительного неврологического улучшения хоть и
является основной лечебной задачей, но реализация ее. к со-
жалению, остается не всегда возможной.
Во всем многообразии вопросов, связанных с лечением
спинномозговой травмы, проблема огнестрельных ранений позво-
ночника и спинного мозга щедро наделена специфическими осо-
бенностями (сочетанный, а порой и множественный характер
повреждения, развитие гиповолемии, отсутствующей при закры-
тых повреждениях, наличие огнестрельной раны, в большинстве
случаев требующей хирургической обработки), и стоит в из-
вестной степени особняком.
В силу социально-исторических факторов сведения о по-
добных повреждениях в послевоенные годы были достаточно ред-
кими (Цивьян Я.Л., Эельцер А.К., 198О), рассматривались пре-
имущественно среди гражданского населения (Dе lа Сrus А.,
Сhаndlеr Y.R., 1973; Benzel E.C. et al., 1987), а в нашей
стране анализировались в основном в судебно-медицинском ас-
пекте (Панов И К., 1972; Валанчук В.М ., 1973, 1974). Иссле-
дования последнего времени основываются на опыте оказания
- 334 -
помощи в ходе последних военных конфликтов и позволяют уточ-
нить многие детали этого тяжелого вида повреждений.
8.1. Частота огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга.
Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного
мозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к увеличению.
Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии на
Западном фронте составили О,334% и значительная часть их бы-
ла нанесена холодным оружием (Покотило В.Л., 1927), то нака-
нуне Великой отечественной войны и в ходе ее их частота дос-
тигла О,5-2.О%. (Ахутин М.Н., 1939: Куприянов П.А., 1941;
Петров Н.В., 1941; Гольдберг Д.Г., 1956; Наrdаwаy R.М.,
1978).
В ходе войн текущего столетия проявилась устойчивая
тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобла-
данию их над пулевыми. Y.Pоns, A.Bеllаvоir (1986), анализи-
руя характер ранений в ходе I Мировой войны в американской
армии у 147651 раненого, выявили пулевые ранении у 64.7%, а
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
