|
к медикаментозной и физиотерапии.
При оказании неотложной помощи в случаях невралгий пер-
вого типа используют карбамазепин (финлепсин) по 0.2 1-2 ра-
за в день, постепенно увеличивая дозу до 0.4 3-4 раза в
- 420 -
день. Дополнительно назначают антигистаминные: 1.0 1% димед-
рола на ночь. При тяжелых формах невралгии рекомендуется ис-
пользовать оксибутират натрия до 20 мл 20% раствора в сутки.
Возможно применение накожной электростимуляции аппаратами
"Электроника ЧЭНС-2" и др. В стационаре в период плановой
терапии дополнительно применяют облучение лампой соллюкс,
УФО, УВЧ-терапию, электрофорез новокаина, платифиллина, ди-
медрола на пораженную половину лица. Назначают курсовое ле-
чение витаминами группы В, РР, алоэ или ФИБС. Следует отме-
тить, что медикаментозные и физиотерапевтические методы ле-
чения более эффективны при первом типе невралгий, чем хирур-
гические.
При невралгиях второго типа, особенно длительно проте-
кающих, формируется стойкий центральный компонент, что обус-
лавливает нередкое сохранение болевого синдрома после устра-
нения первопричины заболевания. В связи с этим приходится
комбинировать общую терапию с вмешательством, направленным
на удаление очага раздражения.
К сожалению, достаточно часто встречаются весьма устой-
чивые к медикаментозному лечению формы невралгии, что зас-
тавляет прибегать к хирургическим методам воздействия, нап-
равленным на нарушение проводимости нервного ствола. Все ма-
нипуляции разделяются на вне- и внутричерепные. К первым от-
носятся разнообразные блокада ветвей нерва, их алкоголиза-
ция, а также пересечение и иссечение периферических ветвей.
В связи с отрицательным отношением большинства специа-
листов к пересечению ветвей нервов вследствие его низкой эф-
фективности (боли рецидивируют через 6-12 месяцев после опе-
- 421 -
рации при регенерации нерва), большее распространение полу-
чили различные методы химической деструкции ветвей нерва пу-
тем интраневральной инъекции 1-2 мл 80% спирт-новокаиновой
смеси. Алкоголизация наиболее эффективна при невралгии
II-III ветвей. При невралгии II ветви инъекцию проводят че-
рез подглазничное, резцовое, большое небное отверстия. III -
через подбородочное отверстие, либо проводят мандибулярную,
язычную или щечную анестезию. При неэффективности экстракра-
ниальных блокад возникают показания к алкоголизации или
электродеструкции гассерова узла. Инъекция технически слож-
на, связана с риском повреждения смежных структур головного
мозга.
Из интракраниальных оперативных вмешательств в настоя-
щее время не потеряли актуальности ретрогассеральная ризото-
мия по Спиллеру и Фразье (1901) и нейроваскулярная декомп-
рессия (Janetta P., 1980). Сущность первой операции состоит
в осуществлении экстрадурального доступа к меккелевой полос-
ти (дубликатуре твердой мозговой оболочки, в которой распо-
ложен Гассеров узел) из трепанационного дефекта в височной
области. После вскрытия меккелевой капсулы чувствительную
часть корешка тройничного нерва пересекают позади узла. По-
ложительный результат после операции Фразье отмечен в 91.5%,
при уровне летальности в 0.8-1.9%.
Операция нейроваскулярной декомпрессии, получившая
распространение в последнее десятилетие основана на предс-
тавлении о роли нейроваскулярного конфликта корешка тройнич-
ного нерва с передне-нижней мозжечковой артерией в происхож-
дении болевого синдрома. По данным К.Я.Оглезнева в большинс-
- 422 -
тве наблюдений невралгий устойчивых в многолетней консерва-
тивной терапии на операции обнаружено сдавление корешка уси-
ленно пульсирующей петлей гипертрофированного артериального
сосуда, нередко - фенестрация корешка. Рассечение арахнои-
дальных сращений сосуда и корешка, изоляция их прокладкой из
синтетического материала позволила в большинстве наблюдений
достичь положительного лечебного эффекта.
Оперативные вмешательства на супрасегментарных отделах
системы тройничного нерва: трактотомия, стереотаксические
деструкции подкорковых образований, в виду значительного
риска и невысокой эффективности (рецидивы отмечены в 37%),
не получили распространения.
В последние годы тщательно отработана методика чрезкож-
ной высокочастотной селективной или полной томоризотомии,
которая проводится после стереотаксического введения элект-
рода в область овального отверстия и коагуляции волокон от-
дельных ветвей тройничного нерва. Она оказалась практически
безопасной операцией, которая особенно показана пожилым и
ослабленным больным. Из всех "закрытых" манипуляций она от-
личается большей эффективностью: рецидивы болей отмечены у
4% больных. Сегодня она считается методом выбора в хирурги-
ческом лечении невралгии тройничного нерва.
.
- 423 -
ГЛАВА XI
ОСТРЫЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ
11.1. Гипертензионные и дислокационные синдромы.
При заболеваниях и повреждениях головного мозга нередко
возникают синдромы повышения внутричерепного давления и дис-
локации мозга. Значимость их для нейрохирургической клиники
очевидна в связи с тем, что они являются одной из основных
причин летальных исходов.
Внутричерепное давление - сложное понятие, не исчерпы-
вающееся уровнем ликворного давления. Оно являет собой ин-
тегрированный показатель состояния многокомпонентного внут-
ричерепного содержимого, характеризующегося рядом парциаль-
ных давлений: внутримозгового, ликворного, интерстициально-
го, которые в нормальных условиях соотносятся в пропорции
2:1:0.1 (Сировский Э.Б., 1984). В клинической практике внут-
ричерепное давление обычно условно идентифицируют с ликвор-
ным.
В норме уровень внутричерепного давления в основном оп-
ределяется соотношением секреции, циркуляции и абсорбции
ликвора; внутричерепной циркуляции крови (преимущественно
паттерна венозного оттока на уровне мостиковых вен). При на-
личии в субарахноидальном пространстве 120-140 мл ликвора, в
сутки хориоидальными сплетениями боковых желудочков продуци-
руется от 500 до 800 мл. Резорбция ликвора осуществляется в
системе пахионовых грануляций и арахноидальных ворсин лик-
- 424 -
ворных каналов конвекситальной поверхности головного мозга.
Нормальным принято считать уровень люмбального ликворного
давления в пределах 100-200 мм водного столба при измерении
его на боку.
Чаще всего синдром внутричерепной гипертензии является
следствием : 1) появления дополнительного внутричерепного
объёмного образования (опухоли, гематомы, абсцесса); 2)
прогрессирующего отека головного мозга (регионарный или диф-
фузный), превращающегося из саногенетического фактора в пов-
реждающий; 3) "гиперемии" или "набухания" мозга, вследствие
сочетания гиперперфузии и венозного полнокровия в острейшем
периоде тяжелой черепно-мозговой травмы; 4) гиперсекреции
ликвора; 5) окклюзионной гидроцефалии.
Внутричерепная гипертензия приводит к нарушению регуля-
ции мозгового кровообращения вследствие прогрессивного сни-
жения перфузионного давления (разницы между средним артери-
альным и средним внутричерепным). Уровень перфузионного дав-
ления менее 30 мм рт.ст. является критическим, ниже которого
происходит срыв ауторегуляции мозгового кровообращения, соп-
ровождающийся абортивным падением объёмного мозгового крово-
тока до 10-20 мл/(100г 7& 0мин.), после чего наступает тотальный
ишемический инфаркт мозга и его смерть.
При неотложных состояниях особое значение имеет пра-
вильная оценка клинической симптоматики, обычно обусловлен-
ной состоянием внутричерепного давления. К симптомам повыше-
ния внутричерепного давления относятся: 1) головная боль,
тошнота, рвота; 2) прогрессирующее угнетение сознания с вис-
церально-вегетативными нарушениями, нарушение функций гла-
- 425 -
зодвигательных нервов (как правило при остром течении гипер-
тензионного синдрома или декомпенсации длительно существющей
гипертензии); 3) застойные изменения на глазном дне, вторич-
ные изменения в костях черепа [остеопороз спинки турецкого
седла, усиленный рисунок пальцевых вдавлений] (как правило
при подостром и хроническром развитии гипертензионного синд-
рома).
Определение уровня внутричерепной гипертензии сопряже-
но с рядом объективных трудностей. Наиболее часто использу-
ется показатель люмбального ликворного давления что по сути
является неточным, особенно в ситуациях, когда на фоне на-
растающего гипертензионного синдрома развивается разобщение
отделов цереброспинальной системы на уровне вырезки намета
мозжечка и дуральной воронки большого затылочного отверстия.
В связи с этим в последние годы интенсивно развиваются мето-
дики регистрации и мониторирования давления в эпидуральном,
субдуральном пространстве, паренхимы мозга, вентрикулярного
ликвора. При нарушениях функции ствола мозга и выраженных
застойных изменениях на глазном дне люмбальная пункция стро-
го противопоказана. В остальных случаях при подозрении на
внутричерепную гипертензию она должна осуществляться с мак-
симальными предосторожностями: следует использовать тонкие
иглы, давление определять только при помощи стеклянного ка-
пилляра, при уровне давления выше 350-400 мм вод.ст. исклю-
чить выведение ликвора (за исключением ситуаций, когда ги-
пертензия вызвана гиперсекрецией или гипоабсорбцией ликвора
при открытой форме водянки). Уровень ликворного давления в
определенной степени коррелирует с клинической симптомати-
- 426 -
кой, что дает возможность использовать последнюю для оценки
риска поясничного прокола (табл. 1). Дополнительную информа-
цию в отношении уровня внутричерепного давления способна
предоставить транскраниальная допплерография, так как отме-
чена тесная корреляция между уровнем линейной скорости кро-
вотока в магистральных церебральных сосудах, периферическим
спротивлением, цереброваскулярной реактивностью и значениями
внутричерепной гипертензии.
В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия при
внутричерепной гипертензии проводятся в сочетании с интен-
сивной терапией по поводу основного заболевания или вызвын-
ных им нарушений витальных функций, предоперационной подго-
товкой. Выделяют 5 групп мероприятий: I. Этиотропное лечение
(устранение первопричины внутричерепной гипертензии: удале-
ние опухоли, гематомы, абсцесса и др.); II. Патогенетическая
терапия: 1) поддержание адекватного уровня вентиляции, сис-
темной и церебральной гемодинамики; 2) стабилизация гомеос-
таза; 3) проведение процедур непосредственно снижающих внут-
ричерепное давление; 4) при неэффективности консервативных
мероприятий - оперативное вмешательство.
Наибольшие сложности представляют мероприятия патогене-
тической терапии.
Комплекс лечебных воздействий, направленных на стабили-
зацию витальных функций носит общий характер и в целом дол-
жен предприниматься профилактически при любых патологических
процессах, сопровождающихся отеком головного мозга. К нему
относятся:
1) нормализация внешнего дыхания (поддержание свободной
- 427 -
проходимости дыхательных путей, достаточной оксигенации ар-
териальной крови, нормо- или легкой гипокапнии, предупрежде-
ние резких метаболических сдвигов);
2) оптимизация уровня системного артериального давления
(показателем чего является адекватная (по признаку сохране-
ния цереброваскулярной реактивности) перфузия мозга); восс-
тановление сердечного ритма;
3) облегчение венозного оттока от полости черепа, путем
придания среднефизиологического положения шейному отделу
позвоночника и голове, приподнятое (15 5о 0) положение верхней
половины тела.
Стабилизация гомеостаза подразумевает коррекцию элект-
ролитного балланса (калий-натриевого равновесия), кислот-
но-основного равновесия; нормализацию вязкости крови.
Коррекция кислотно-щелочного состояния проводится с
целью предупреждения или купирования метаболического ацидо-
за. Используются растворы бикарбоната натрия (5% 150-250
мл), трисамина (до 500 мл 3.66% раствора) под динамическим
контролем рН, избытка оснований (АВЕ) крови.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
