|
подвергшихся действию ранящих снарядов в максимальной близос-
ти к взрыву, где вторичное действие взрыва сочеталось с мак-
симальным первичным его воздействием, внутричерепные измене-
ния были представлены очагами размозжения головного мозга при
- 210 -
незначительном объеме внутричерепных гематом. В это же время,
взрывные ранения в отдаленной зоне сопровождаются большим
морфологическим ущербом, с образованием внутричерепных гема-
том у 76,8% раненых.
Проникающие ранения черепа и головного мозга осколками,
при взрывах составляют наиболее значимую по численности груп-
пу пострадавших нейрохирургического профиля. Их удельный вес
составляет 50,8% всех тяжелых черепно-мозговых повреждений.
При сопоставлении частоты проникающих ранений черепа и
условий взрывного поражения , установлено, что подавляющее
большинство таких ранений (83,2%) было нанесено при УВП - 1,
только в 6,3% они были получены пострадавшими в УВП - 4.
Различия в клинико-морфологических проявлениях проникаю-
щих ранений в различных зонах взрывного поражения весьма су-
щественны. Так, если в ближайщей от взрыва зоне ранения пер-
вичными и вторичными ранящими снарядами имеют примерно рав-
ную частоту соответственно 44,9% и 47,7%, а средняя масса
ранящего снаряда в зоне - 1 составляет 1 г., то в зоне - 2
ранения первичными осколками имеют место уже у 82,9% ране-
ных. Весьма существенно при этом меняется и масса ранящего
снаряда, в зоне - 2 она составила 3,37 г. Еще большими эти
отличия стали у раненых в зоне - 3, где все проникающие ра-
нения были нанесены первичными осколками, а их средняя масса
возросла до 4,13 г.
Максимальный удельный вес проникающих ранений (48,6%)
приходится на поражения в зоне - 2. Важно то, что патоморфо-
логические проявления парабазальных и конвекситальных прони-
кающих черепно-мозговых повреждений различны. При параба-
- 211 -
зальных ранениях преобладают локальные изменения, мрфологи-
ческие проявления диффузного повреждения мозга выражены нез-
начительно и представлены точечными кровоизлияниями в коре в
радиусе до 1 - 1,5 см от центра раны. У пострадавших с кон-
векситальными ранениями объем внутричерепных разрушений
всегда существенно больше. Достоверно различается и масса
ранящего снаряда, вызвавшего повреждение. При парабазальных
ранений она равна примерно 1 г. а при конвекситальных ране-
ниях средняя масса осколков в 4-5 раз больше.
Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занима-
ют второе место по удельному весу в общей структуре тяжелой
взрывной нейротравмы.
Особенности формирования патологических изменений в моз-
говой ране при этом необходимо рассматривать в связи с внече-
репными повреждениями. Явления шока и массивной кровопотери,
сопровождавшие более 2/3 взрывных травм, существенно влияют
на течение нейротравмы. Снижение систолического артериального
давления в диапазоне от 70 до 80 мм.рт.ст. зарегистрировано у
74,2% пострадавших этой группы.
Артериальная гипотензия, сопровождающая тяжелую взрывную
политравму, при достижении минимального уровня стабилизации
гемодинамики, является системообразующим фактором компенса-
ции, создающим предпосылки для формирования стадии неустойчи-
вой адаптации, одним из условий существования которой, как
это ни парадоксально, является сохранение сформировавшихся
изменений в системе гемодинамики.
Учет этого фактора чрезвычайно важен в выработке тактики
лечебных мероприятий, особенно в условиях этапа квалифициро-
- 212 -
ванной помощи, когда стремление к быстрой стабилизации гемо-
динамических показателей у пострадавших с тяжелыми сочетанны-
ми взрывными травмами головы и конечностей сопровождается во-
зобновлением интенсивного кровотечения из церебральных сосу-
дов, остановка которого в общехирургическом стационаре далеко
не всегда возможна. По опыту войны в Афганистане, необходи-
мость в неотложных оперативных вмешательствах на головном
мозге в условиях этапа квалифицированной помощи в 47% наблю-
дений была обусловлена вторичными кровотечениями из череп-
но-мозговых ран, развившимися на фоне "нормализации" показа-
телей гемодинамики.
Принципы систематизации взрывных поражений черепа и го-
ловного мозга могут быть представлены в виде единой структур-
но-логической схемы (Рис..... ), отражающей в структуре ди-
агноза, не только тяжесть совокупного поражения мозга, но и
пути формирования церебральных расстройств.
Выделяя в качестве основного обобщающего компонента ди-
агноза термин "взрывное", мы тем самым подчеркиваем, что в
условиях ведущего клинического синдрома травмы или ранения
этот вид боевой патологии несет на себе след других обяза-
тельных повреждающих механизмов взрыва, маскируемый доминиру-
ющим в клинической картине повреждением.
Поражающие факторы взрыва могут оказывать как прямое
повреждающее воздействие на мозг, в форме, преимущественно,
вторичного и третичного действия взрывной волны, так и опре-
делять тяжесть страдания мозга путем опосредованного воздейс-
твия. Соотношение прямого и опосредованного повреждений мозга
в совокупном ущербе взрывного воздействия имеет решающее зна-
- 213 -
чение в определении лечебной тактики.
Общие принципы лечения пострадавших с взрывными пораже-
ниями. Оказание помощи пострадавшим с взрывными поражениями
преследует две цели : спасение жизни и сохранение целостнос-
ти поврежденных анатомических структур. Основными при этом
являются мероприятия по поддержанию жизненно важных функций
- восстановление адекватного дыхания и временная остановка
кровотечения с последующей максимально быстрой эвакуацией в
специализированные лечебные учреждения
С учетом высокой частоты шока у пострадавших с взрывны-
ми поражениями основной задачей их лечения на передовых эта-
пах является проведение мероприятий неотложной помощи, нап-
равленных на стабилизацию витальных функций , выведение из
шока . В передовом госпитале целесообразно проведение только
наиболее простых мероприятий в минимальном объеме, макси-
мально перенося их на этап специализированной помощи
По опыту локальных военных конфликтов, средний объем
крови и инфузионных растворов, необходимых для лечения пост-
радавших с взрывными поражениями, составлял в среднем 3,4 -
4,5 л крови и 4,5 - 5,0 л. инфузионных сред. При повреждении
магистральных сосудов объем гемотрансфузий достигал 5,5 л.
Вместе с тем, при всей важности и значимости инфузион-
ной терапии у лиц с взрывными поражениями следует помнить,
что период проведения противошоковых мероприятий у этой ка-
тегории пострадавших характеризуется и наиболее высоким рис-
ком возникновения ранних осложнений. К числу таких осложне-
ний могут быть отнесены как, достаточно традиционные при лю-
бой политравме, вторичные кровотечения , так и характерные,
- 214 -
преимущественно, для взрывных поражений эмболии артерий
сердца, легких и мозга.
По этой причине опасной ошибкой противошоковых меропри-
ятий является стремление к активному наращиванию объема ин-
фузионно-трансфузионной терапии. Вполне оправданное стремле-
ние к максимально быстрому восполнению ОЦК, как к одному из
важнейших условий выведения больного из шока, при взрывных
поражениях чревато грозными осложнениями с развитием сердеч-
но-легочной недостаточности на фоне ушиба сердца и легких
В этих условиях оправдано шире использовать введение
жидкости в подкожно-жировую клетчатку , желудочно - кишечный
тракт. В качестве наилучшего средства восполнения ОЦК, при
этом виде боевой патологии, большинство специалистов считает
переливание крови
Оценивая комплекс мероприятий интенсивной терапии при
взрывных поражениях как совокупность общих и специальных ле-
чебных мероприятий, следует отметить , что специфические
компоненты нейрореанимации, такие как: нормализация цереб-
рального кровообращения, восстановление оптимальной ликворо-
динамики, предупреждение и лечение отека, набухания мозга,
внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных нарушений, мо-
гут быть эффективно реализованы только в условиях успешного
выполнения общих мероприятий интенсивной терапии - поддер-
жания на всех этапах лечения функции жизненно важных органов
и систем организма ( дыхания, кровообращения, метаболизма ),
как основы для восстановления церебральных функций
Как и при нейротравме мирного времени, эти мероприятия
включают: нормализацию внешнего дыхания, центральной гемоди-
- 215 -
намики, устранение психомоторного возбуждения, блокаду боле-
вых раздражителей и т.д.
Однако, в условиях сочетанного многофакторного воздейс-
твия эти лечебные мероприятия, безусловно, имеют ряд принци-
пиальных особенностей.
Особенности хирургического лечения локальных взрывных
черепно-мозговых повреждений.Для пострадавших с взрывными
поражениями решение вопроса о сроках нейрохирургического
вмешательства приобретает особую значимость.
Высокий удельный вес пострадавших с сочетанными пораже-
ниями при этом виде боевой патологии ведет к тому , что на
этапы квалифицированной помощи поступают раненые с череп-
но-мозговыми повреждениями , нуждающиеся в то же время в не-
отложных вмешательствах на этом этапе по поводу сопутствую-
щих повреждений грудной клетки , брюшной полости ,
конечностей . Выполнение таких вмешательств часто не может
быть отложено , вместе с тем, их проведение неизбежно задер-
живает эту категорию пострадавших на данном этапе. Таким об-
разом , хирурги гарнизонных госпиталей и МедСБ оказываются
перед выбором : выполнять нейрохирургическое пособие на эта-
пе квалифицированной помощи , либо откладывать его на нес -
колько дней , до перевода пострадавшего на этап специализи-
рованной помощи. Исходя из этого, пострадавших с взрывными
поражениями следует как можно раньше направлять в специали-
зированные госпитали, ограничивая им объем помощи на этапах
квалифицированной помощи только мероприятиями неотложной по-
мощи. В тех случаях, когда из за необходимость выполнения
неотложных экстракраниальных вмешательств раненые вынуждены
- 216 -
задерживаться на этапе квалифицированной помощи необходимо
выполнить тщательный туалет кожи головы с удалением всего
волосяного покрова, удалить из ран наиболее поверхностные
инородные тела, не предпринимая при этом попыток ревизии
интракраниальных отделов раны. Раны не ушиваются и ведутся
открыто. Раненому предписывается строгий постельный режим,
назначаются два антибиотика в максимальных терапевтических
дозировках с использованием внутривенного и эндолюмбального
путей введения. Решение вопросов хирургической обработки че-
репно-мозговой раны и удаления внутричерепных инородных тел
переносится на более поздний период, когда раненый может
быть доставлен на этап специализированной помощи. При необ-
ходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств по
поводу продолжающегося наружного кровотечения из череп-
но-мозговой раны или нарастающего сдавления головного мозга
выполняются сокращенные операции в ходе которых выполняются
только те этапы оперативного вмешательства, которые прямо
соответствуют его целям. Оперативные вмешательства ограничи-
ваются только остановкой кровотечения или выполнением де-
компрессивной краниотомии с открытым ведением раны. Все ос-
тальные этапы полноценной исчерпывающей хирургической обра-
ботки раны черепа и головного мозга переносятся на этап спе-
циализированной помощи.
- 217 -
5.4. Доминирующие клинические синдромы в остром периоде
боевых повреждений черепа и головного мозга. Некоторые
аспекты неотложной помощи при них.
Особый характер боевой нейротравмы обусловленный сво-
еобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ране-
ний и травм, являются объективной причиной тех трудностей, с
которыми сталкиваются клиницисты при оказании помощи этой
категории раненых.
Сочетание прямого повреждения мозга с опосредованным
его страданием за счет тяжелых внечерепных повреждений явля-
ется причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обс-
ледовании и сортировке практически всех тяжелопострадавших.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
