|
(до 2-3 недель) локальной и корешковой боли и такое же мед-
- 496 -
ленное нарастание двигательных и чувствительных нарушений.
Хроническое течение процесса наблюдается при эпиду-
ральных гранулемах, развивающихся на месте леченных консер-
вативно эпидуральных абцессов. Заболевание сопровождается
классическими признаками местного гнойного процесса и выра-
женной гнойно-резорбтивной лихорадкой, исчезающей после
санации гнойного очага в позвоночном канале. Гнойное воспа-
ление в канале может генерализоваться с развитием сепсиса.
При этом из крови длительное время высевается микрофлора и
возникают вторичные гнойные очаги во внутренних органах. Су-
щественное влияние на процесс генерализации оказывает уро-
вень поражения спинного мозга и скорость нарастания невроло-
гических нарушений. Септикопиемия чаще наблюдается при ин-
сультообразном поражении грудного отдела спинного мозга, что
обусловлено, вероятнее всего быстрой денервацией иммуноком-
петентных органов и их последующей несостоятельностью.
Кроме переноса инфекционного агента кровью с формиро-
ванием сепсиса может происходить распространение гнойного
процесса на позвоночник, окружающие мягкие ткани, спинной
мозг и его оболочки.
Распространение воспалительного процесса на оболочки
спинного мозга сопровождается появлением симптомов, харак-
терных для менингита: головной боли, тошноты, многократной
рвоты, психических нарушений, выраженных менингеальных симп-
томов. В ликворе обнаруживается значительное количество кле-
точных элементов с преобладанием нейтрофилов. Выраженный
нейтрофильный цитоз в ликворе является косвенным признаком
формирования абсцесса спинного мозга. У таких больных в ходе
- 497 -
оперативного вмешательства обнаруживается перфорация твердой
мозговой оболочки и кантактные абсцессы спинного мозга.
Диагностика остеомиелитов позвоночника, ввиду того,
что основные симптомы нивелируются клиникой гнойного спи-
нального эпидурита (локальная боль, нарушение биомеханики
позвоночника, гнойно-резорбтивная лихорадка), оказывается
крайне сложной.
Большое значение при этом приобретает целенаправленное
рентгенологическое исследование позвоночника на уровне пред-
полагаемой патологии. В послеоперационном периоде клиника
остеомиелита позвоночника характеризуется сохраняющимся бо-
левым синдромом, нарушением биомеханики позвоночника, нали-
чием длительно функционирующих гнойных свищей послеопераци-
онного рубца. Распространение воспалительного процесса на
мягкие ткани спины сопровождается формированием наддужковых,
межмышечных, субфасциальных, забрюшинных абсцессов. Над оча-
гом появляется локальная болезненность и отек тканей, а по
мере формирования полости - флюктуация жидкости в ней. Об-
легчает диагностику абсцесса поисковая пункция мягких тка-
ней, позволяющая не только подтвердить наличие абсцесса, но
и аспирировать из него гной в предоперационном периоде, что
значительно уменьшает опасность инфицирования раны в ходе
ламинэктомии. Большое значение в дифференциальной диагности-
ке заболевания, определении характера и топики процесса,
особенно на ранних стадиях его развития имеют дополнительные
методы исследования: динамическое изучение реакции системы
крови, посевы крови и отделяемого раны на флору и чувстви-
тельность к антибиотикам, рентгенография позвоночника, конт-
- 498 -
растное исследование спинального субарахноидального прост-
ранства, цитологическое и биохимическое исследование ликво-
ра. При исследовании реакции системы крови соответственно
характеристикам лейкограмм по Л.Х.Гаркави (1979) выявляется:
при инсультообразном поражении грудного отдела спинного моз-
га, сопровождающемся развитием нижней параплегии с септичес-
ким течением воспалительного процесса, картина крови соот-
ветствует острому стрессу, характеризующему достаточный от-
вет на индукцию. Но несмотря на санацию гнойного очага,
быстро развиваются признаки симпато-адреналовой недостаточ-
ности и перенапряжения фагоцитарной системы. При подостром и
остром развитии симптомов поражения спинного мозга реакция
системы крови соответствует реакции тренировки - хроническо-
му стрессу. После санации гнойного очага эта реакция приоб-
ретает устойчивый характер реакции тренировки. В течение
первых двух недель отмечаются признаки фагоцитарной актив-
ности. При локализации процесса в поясничном отделе позво-
ночника реакция системы крови напоминает предыдущую, но нор-
мализация показателей происходит в течение первых двух не-
дель. Для гнойного спинального эпидурита характерны измене-
ния ликвора: ксантохромия, выраженная белково-клеточная дис-
социация, признаки блокады субарахноидального пространства.
Уже на стадии болевого синдрома в ликворе увеличивается со-
держание белка до 1-3 г/л, параллельно углублению неврологи-
ческих нарушений и на стадии парезов и параличей достигает
2О-3О г/л. Количество клеточных элементов на этом фоне не
превышает 1Ох1О 6/л с равным количеством нейтрофилов и лим-
фоцитов. Переход воспалительного процесса на оболочки спин-
- 499 -
ного мозга сопровождается нейтрофилезом. Одновременно с уве-
личением содержания белка появляется нарастающая ксантохро-
мия и признаки блокады субарахноидального пространства, ко-
торые выявляются при миелографии. Не следует выполнять люм-
бальную пункцию через воспалительный очаг в поясничном отде-
ле позвоночника. В этом случае предпочтительна субокципи-
тальная пункция. Еще в 1926 году W.E.Dendу высказал мнение о
необходимости срочного оперативного лечения при обнаружении
гнойного спинального эпидурита. Это положение подтверждается
наблюдениями консервативного лечения процесса, в которых ча-
ще всего процесс, несмотря на применение современных антиби-
отиков, продолжает прогрессировать или переходит в хроничес-
кую форму-формирования эпидуральной гранулемы. Показанием к
выполнению срочного оперативного вмешательства с целью де-
компрессии спинного мозга и дренированию гнойного очага яв-
ляется нарастание признаков поражения спинного мозга, инток-
сикации, опасность генерализации гнойного процесса. Времен-
ная отсрочка операции оправдана только в случаях необходи-
мости коррекции деятельности сердечно-сосудистой системы.
Для чего бывает достаточно 4-6 часов. Ламинэктомию необходи-
мо рассматривать как жизненно важный компонент комплексного
лечения больного. Техника выполнения оперативных вмешатель-
ств имеет свои особенности, прежде всего соблюдение строгих
мер асептичности, которые достигаются многократной сменой
операционного белья, орошение в ходе операции краев раны
раствором антисептиков и применением вакуумного аспиратора,
позволяющего удалять гной, поступающий в операционную раны
из эпидурального пространства. Вал грануляционных тканей
- 500 -
должен удаляться до нормальной эпидуральной клетчатки. Опе-
рация заканчивается наложением глухого шва до трубок прилив-
но-отливной системы дренирования эпидурального пространства
через которые вводится раствор антисептиков (фурациллин
1:5ООО). Другие способы дренирования раны (резиновыми полос-
ками, вакуум-аспирация, введение антибиотиков в ткани вокруг
раны, открытое ведение под влажновысыхающими повязками) дают
большое количество осложнений. В тех случая, когда гнойный
процесс распространяется на несколько отделов позвоночника
возможно выполнение "окончатой" ламинэктомии на нескольких
уровнях, но с обязательным дренированием всего эпидурального
пространства трубками введенными под дуги позвонков. Пара-
вертебральные абсцессы мягких тканей должны вскрываться и
дренироваться через отдельные разрезы над участком макси-
мального разрушения тканей. Показания к рассечению твердой
мозговой оболочки возникают только при наличии точечных пер-
фораций ее с выделением капель гноя из субдурального прост-
ранства. Большое влияние на течение раневого процесса и ско-
рость заживления раны оказывает адекватное по объему и ин-
тенсивности консервативное лечение в послеоперационном пери-
оде включающее введение антибиотиков в максимальной терапев-
тической концентрации уже с момента поступления больных в
стационар, активную и пассивную иммунизацию,борьбу с токсе-
мией, компенсацию потерь белка , электролитных нарушений.
Функция спинного мозга стимулируется введением антихолинэс-
теразных препаратов, веществ улучшающих кровообращение в
спинном мозге и ноотропов.
- 501 -
Дискогенные радикулиты
При остеохондрозе позвоночника, в результате изменения
структуры и физико-химических свойств кислых и нейтральных
мукополисахаридов, мукополипептидов и других компонентов ос-
новного вещества соединительной ткани межпозвонкового диска,
начиная с третьего десятка лет жизни человека происходит де-
генерация диска. Процессы старения диска более интенсивно
протекают при постоянной физической нагрузке, на фоне гормо-
нальных и обменных нарушений, при инфекционных и аллергичес-
ких процессах, склонных поражать соединительнотканные обра-
зования. Фиброзное кольцо при этом становится более рыхлым и
менее эластичным, что приводит к выпячиванию фиброзного
кольца в просвет позвоночного канала, затем его разрывам,
что обусловливает постепенное смещение мякотного ядра к пе-
риферии, образуется грыжа диска, которая вначале сдавливает
корешок спинного мозга вызывая клинические проявления пояс-
нично-крестцового радикулита. В дальнейшем происходит полное
разрушение фиброзного кольца и частичное или полное выпаде-
ние мякотного ядра в просвет позвоночного канала. При мас-
сивном выпадении может произойти сдавление всего дурального
мешка с его содержимым.
По мере развития заболевания возникают вторичные изме-
нения в корешке в виде нарушения кровоснабжения,венозного
стаза, нарушения лимфооттока, вторичные рубцовые изменения
оболочек.
Ведущей жалобой большинства больных является болевой
синдром возникающий постепенно, реже внезапно при провоциру-
- 502 -
ющем факторе в виде физической нагрузки, травмы и т.п. Ко-
решковая боль носит характер колющей, жгучей и др. распрост-
раняется в виде лампаса по наружной или задней поверхности
всей ноги. В зоне боли постепенно нарастают нарушения чувс-
твительности соответствуя зоне иннервации корешка. При боль-
ших срединных грыжах, сдавливающих дуральный мешок и корешки
конского хвоста отмечаются обширные зоны нарушения чувстви-
тельности начиная с корешка, на уровне которого расположена
грыжа диска. Соответственно зоне нарушенной иннервации стра-
дает сила в мышцах и снижаются или исчезают рефлексы.
Так, при грыже диска на уровне L3-4диска страдает коре-
шок L4 при этом возникает боль по передне-внутренней поверх-
ности бедра и голени. В этой же зоне возникает гипестезия с
гиперпатическим оттенком. Быстро развивается гипотония, ги-
потрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра, исчезает ко-
ленный рефлекс.
Синдром поражения L5 корешка характерен для грыжи диска
между L4-5 позвонками.Боль локализуется в верхнеягодичной
области, распространяется по наружной поверхности бедра, го-
лени, на 2-3 пальцы стопы. в этой зоне возникает нарушение
чувствительности иногда с парестезиями.Обнаруживается сла-
бость перинеальной группы мышц, нередко сопровождающейся их
атрофией, слабость тыльной флексии 1 пальца стопы. Коленный
и ахиллов рефлексы сохранены.
Сдавление корешка S1 при разрушении надкрестцового диска
сопровождается болью иррадиирующей по задней и задненаружной
поверхности бедра и голени по наружной поверхности стопы в 4
и 5 пальцы. В зоне болевого синдрома выявляются нарушения
- 503 -
чувствительности. Двигательные нарушения начинаются с пареза
ягодичных мышц, затем вовлекается трехглавая мышца голени,
снижается сила сгибателей пальцев, особенно первого. Снижа-
ются, а затем исчезают подошвенный и ахиллов рефлексы.
При больших срединнобоковых грыжах может возникать по-
лирадикулярный синдром поражения двух и более корешков. По-
добная ситуация может быть при грыжах нескольких дисков.
На фоне неврологических нарушений возникают нарушения
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
