|
статусу, операция может быть осуществлена в течение первой
недели после кровоизлияния. Напротив, даже в более поздние
сроки, при сохранении признаков нарушения жизненно важных
функций, от оперативного вмешательства, являющегося дополни-
тельным травматическим воздействием, целесообразно воздер-
жаться, акцентируя лечебные мероприятия на интенсивной тера-
пии имеющихся нарушений деятельности нервной, сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем. В настоящее время эта точка
зрения находит все больше сторонников среди ангионейрохирур-
гов.
Существующие на сегодняшний день многочисленные вариан-
ты хирургического лечения можно разделить на две большие
группы. Первая - и н т р а к р а н и а л ь н ы е операции,
основной задачей которых является выключение аневризмы из
- 451 -
кровотока путем клипирования шейки аневризмы.
Вторая группа - в н у т р и с о с у д и с т ы е (эндо-
вазальные) операции, выполняемые путем осуществления манипу-
ляций внутри просвета сосуда под контролем электронно-опти-
ческого преобразователя.
Другие оперативные вмешательства - манипуляции на внут-
ренней сонной артерии, в частности, перевязка на шее, а так-
же сочетание ее с перевязкой интракраниальной порции артерии
дистальнее шейки аневризмы, на сегодняшний день можно упоми-
нать лишь в историческом аспекте.
И н т р а к р а н и а л ь н ы е операции выполняются с
применением микрохирургической техники, позволяющей макси-
мально щадяще манипулировать в мозговой ране и сохранять да-
же мельчайшие сосуды, минимально манипулировать на самой
аневризме, выключив ее из кровообращения и сохранив просвет
магистрального сосуда. Следует подчеркнуть, что внутричереп-
ные операции требуют не только совершенной хирургической
техники, но и современного оснащения (микрохирургический
инструментарий, оптическая техника - лупа бинокулярная с во-
локонным осветителем, операционный микроскоп). Огромная роль
принадлежит анестезиологическому обеспечению этих операций
(возможность проведения управляемой артериальной гипотонии,
интенсивной интраоперационной дегидратации мозговой ткани и
т.д.). В случаях, когда клипирование аневризмы невозможно
из-за широкой шейки, трудностей ее выделения и пр., применя-
ют окутывание тела аневризмы мышцей, гемостатической губкой
или марлей с помощью биологического клея МК-2, МК-6, с целью
предотвращения повторного разрыва аневризмы. В классическом
- 452 -
варианте операции осуществляется выделение шейки аневризмы
из спаек, отделение ее тела от шейки и магистрального сосу-
да, несущего аневризму. При необходимости с помощью биполяр-
ной диатермии осуществляют формирование шейки аневризмы с
последующим наложением клипса. С помощью диатермокоагуляции
производят, также укрепление тела самой аневризмы , что при-
водит к "сморщиванию" аневризмы и формированию тромба внутри
полости аневризматического мешка.С целью предотвращения инт-
раоперационного кровотечения, манипуляции на аневриризме
проводятся на фоне кратковременной артериальной гипотонии до
уровня 60/0 мм рт.ст. Допустимо временное клипирование при-
водящего и отводящего участков магистрального сосуда на пе-
риод до 4-5 минут, а также применение специального шаровид-
ного инструмента, позволяющего даже при свершившемся разрыве
стенки аневризмы манипулировать на "сухом" мозге.
Выключение артерии, питающей аневризму, осуществляется
в случаях, когда выделение аневризмы и клипирование ее шейки
технически невозможно. В этих случаях прибегают к клипирова-
нию проксимального участка сосуда, а для предотвращения рет-
роградного поступления крови в аневризму - клипируют дис-
тальный сегмент. Двустороннее выключение сосуда относят к
разряду радикальных вмешательств, но оно приводит к развитию
шрубых неврологических изменений, за исключением тех редких
случаев, когда манипуляция осуществляется при аневризмах пе-
редней соединительной артерии, задней соединительной арте-
рии, в суб и супраклиноидном участке внутренней сонной арте-
рии, при условии полноценной функции виллизиева круга, что
создает условия для восстановления коллатерального кровооб-
- 453 -
ращения.
Нельзя не упомянуть и о методе стереотаксического кли-
пирования шейки аневризмы по методике, разработанной А.Н.Ко-
новаловым. совместно с Э.И.Канделем и П.П.Переседовым
(1975). Этот метод в руках авторов дает хорошие результаты,
но широкого распространения еще не получил из-за опасности
повреждения ткани мозга и магистрального сосуда, сопровожда-
ющихся смертельным кровотечением.
Методика искусственного тромбирования артериальных
аневризм с помощью введения коагулянтов и регионарного за-
медления кровотока (В.А.Хилько, 1970), приемлема при узкой
шейке аневризмы, создающей условия для замедления кровотока
в полости аневризмы, стаза крови в области дна аневризмы.
При использовании этой методики, за 7-10 дней до операции
начинается введение различных коагулянтов под контролем коа-
гулограммы. В день операции, за 2 час а до нее внутривенно
вволят 5% раствор аминокапроновой кислоты в количестве 200
мл, 1 г. фибриногена на 200 мл физиологическигл раствора или
500 мл концентрированного раствора сухой плазмы и 2 мл 1%
раствора викасола. Затем, обнажается общая сонная артерия на
шее и на нее накладывается фасциальная манжетка, суживающая
просвет сосуда в 2-2,5 раза. Ангиографический контроль осу-
ществляется каждые 20-30 минут в течение 2-3 часов. Обычно
отмечается уменьшение размеров аневризмы с области дна ее.
Если за 2-3 часа полного тромбирования не наступило, то фас-
циальная манжетка не снимается и операция на этом заканчива-
ется.
Искусственное тромбирование артериальных аневризм с по-
- 454 -
мощью электролиза основано на тромбировании просвета анев-
ризмы при изменении заряда стенки аневризмы с отрицательного
на положительный, путем введения тонкого электрод а в по-
лость аневризмы (В.А.Хилько, 1970). Техника операции заклю-
чается в проведении идентичной вышеописанной предоперацион-
ной подготовки. Затем, также обнажается сонная артерия на
шее и сужается фасциальной манжеткой. После создания трефи-
национного отверстия, с использованием аппарата Файермана в
модификации Н.П.Булгакова, в просвет аневризмы вводится
электрод, на который подается положительный потенциал, и в
течение 1,5-3,5 часов, осуществляется электролиз, под влия-
нием которого происходит тромбирование просвета аневризмы,
подтверждаемое ангиографическим исследованием, выполняемым
через 20-30 минут в течение всего времени электролиза.
Искусственное тромбирование аневризм с помощью магнита,
вводимого стереотаксическим методом (Alksne et.al.,1966), во
многом идентичен предыдущей методике, с той лишь разницей,
что с помощью стереотаксического аппарата к стенке аневризмы
подводится постоянный магнит диаметром 6 и длиной 75 мм,
имеющий в центре канал, через который в аневризму вводится
игла, через которую в просвет аневризмы вводятся частички
карбонилажелеза диаметром 3-5 мкм, взвешенные в 25% сыворо-
точном челевеческом альбумине. Контакт магнита с аневризмой
должен осуществляться постоянно в течении 3-5 суток, в ре-
зультате чего наступает полное тромбирование просвета анев-
ризмы (Р.П.Кикут , 1979).
Следует отметить, что последние четыре метода находятся
пока в стадии доработки и усовершенствования и не нашли еще
- 455 -
широкого применения на практике.
Х и р у р г и ч е с к и й д о с т у п к аневризмам оп-
ределяется их локализацией. Наиболее сложны доступы к аев-
ризмам передней и задней соединительных артерий. Для доступа
к аневризме передней мозговой-передней соединительной арте-
рии, производится межполушарный, чаще правосторонний, либо
односторонний субфронтальный подход, при котором особенно
важно формирование трепанационного "окна" как можно ближе к
осонованию передней черепной ямки. Для подхода к задней сое-
динительной артерии применяется односторонний лобно-подви-
сочный доступ на соответствующей стороне с рассечением арах-
ноидальной оболочки сильвиевой щели и с мобилизацией средней
мозговой артерии. Технически менее сложен доступ к перикал-
лезной артерии, который осуществляется через сагиттальную
щель. Доступ к аневризмам задней черепной ямки - бассейна
основной артерии, в зависимости от локализации аневризмы,
производится либо супратенториально с рассечением намета,
либо путем трепанации задней черепной ямки по общепринятой
методике.
На протяжении последних 20-25 лет в нашей стране интен-
сивно осуществляется разработка принципиально новых опера-
тивных вмешательств на церебральных сосудах - т.н. в н у т р
и с о с у д и с т ы х (эндоваскулярных) операций, обладающих
целым рядом преимуществ перед внутричерепными операциями.
Основным преимуществом является отсутствие травмирования
ткани мозга во время операции, возможность выполнения ее в
максимально возможном радикальном варианте, проведение мани-
пуляций под местно й анестезией. Условиями, ограничивающими
- 456 -
применение методики эндоваскулярных операций, является необ-
ходимость оснащения операционной сложной рентгеновской аппа-
ратурой (электронно-оптическим преобразователем, видеомагни-
тофоном), владение нейрохирургом сложной техников внутрисо-
судистых операций, а также, достаточно благоприятное строе-
ние шейки аневризмы, ее расположение. Моментом , ограничива-
ющим широкое внедрение этого перспективного вида оперативных
вмешательств, является необходимость самостоятельного изго-
ловления соответствующего инструментария - баллон-катетеров
и полистироловых эмболов, не выпускаемых промышленностью.
Приоритет в разработке методов эндоваскулярных операций бе-
зусловно принадлежит отечественнымм нейрохирургам , причем,
методика баллонизации сосудистых мальформаций разработана
профессором Ф.А.Сербиненко, а методика эмболизации различно-
го вида полистироловыми эмболами - профессором Хилько В.А.
На протяжении двух с половиной десятилетий в значительной
степен и усовершенствована методика проведения этого вида
операций, техника изготовления баллон-катетеров и эмболов,
разработаны показания и противопоказания для их применения.
В настоящее время методика внутрисосудистых операций успешно
применяется в ведущих нейрохирургических учреждениях страны:
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, в Институте неврологии,
Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург-
ском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова, Киевском
НИИ нейрохирургии. Определенный объем внутрисосудистых опе-
раций освоен военными нейрохирургами окружных, групповых,
главных госпиталей флотов, прошедших подготовку на кафедре
нейрохирургии академии.
- 457 -
При артериальных мешотчатых аневризмах сосудов головно-
го мозга выполнятся оперативные вмешательства, которые можно
разделить на две группы: реконструктивные и деконструктив-
ные. Это разделение основано на конечном эффекте операций.
Первые имеют своей целью выключение из кровообращения самой
аневризмы с сохранением просвета сосуда, а вторые предусмат-
ривают окклюзию просвета сосуда, имеющего аневризму и произ-
водятся в тех случаях, когда выполнение реконструктивных
операций оказывается невозможным, чаще всего в связи с осо-
бенностями строения шейки аневризмы.
Методика баллонизации артериальных аневризм заключается
в следующем. После пункции сонной артерии специальной мани-
пуляционной иглой, имеющей диаметр 3 мм и две канюли, одна
из которых используется для проведения баллон катетеров,
другая - для одновременного, периодически проводимого анги-
оскопического контроля, в просвет сосуда вводится два балло-
на-катетера, проводимые в дистальные отделы сосуда парал-
лельно. Продвижению баллон -катетеров по сосуду способствует
ток крови, а также усиление, создаваемое достаточно упругим
катетером. При верификации положения баллона у устья анев-
ризмы, один из баллонов вводится в полость аневризмы, разду-
вается и, после ангиоскопического (под ЭОПъом), или ангиог-
рафического контроля, свидетельствующего об обтурации прос-
вета аневризмы и сохранении просвета сосуда, специальным
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
