|
Положительное влияние на микроциркуляцию за счет анти-
агрегантного эффекта оказывает пентоксифиллин, персантин.
Использование низкомолекулярных декстранов для нормализации
микроциркуляции приводит к гипергидратации мозга.
Мероприятия по снижению внутричерепного давления вклю-
чают как физические (умеренная гипервентиляция, краниоцереб-
ральная гипотермия, гипербарическая оксигенация), так и ме-
дикаментозные воздействия. Среди лекарственных препаратов
выделяют средства непосредственно снижающие внутричерепное
- 428 -
давление (осмотические диуретики, салуретики,кортикостероид-
ные гормоны) и препараты, использующиеся в качестве дополни-
тельных (антигипоксанты, ноотропы, барбитураты, белковые
растворы).
Основное значение в консервативной терапии внутричереп-
ной гипертензии принадлежит диуретикам. Гиперосмотические
диуретики способствуют повышению осмотического градиента
между вне- и внутрисосудистым объёмами жидкости. Они увели-
чивают объём циркулирующей плазмы и её фильтрацию почками.
Салуретики увеличивают диурез за счет угнетения реабсорбции
ионов натрия и хлора в канальцах. Изолированно они не в сос-
тоянии вызвать быстрого снижения внутричерепного давления в
связи с чем, как правило, используются в сочетании с осмоди-
уретиками. Из числа последних наиболее эффективны маннит
(маннитол) и сорбит (сорбитол).
Показаниями к назначению осмодиуретиков являются:
1) остро нарастающая внутричерепная гипертензия, проявляюща-
яся прогрессирующей неврологической симптоматикой; 2) предо-
перационная подготовка на фоне внутричерепной гипертензии.
Относительным противопоказанием к их использованию служат
гиперосмолярность плазмы (выше 300 мосмоль/л) на фоне резко
отрицательного водного балланса.
Диуретики вводятся внутривенно капельно в дозе 1-1.5
г/(кг/веса) в форме 20% раствора (в качестве сольвента воз-
можно использование реополиглюкина) в течении 15 минут. Пов-
торные введения повторяют через 4-6 часов, ориентируясь на
эффект. Салуретики начинают действовать через 5-45 минут
после начала введения, а эффект сохраняется на протяжении от
- 429 -
1 до 12 часов. По окончании действия каждой вводимой дозы
препарата развивается регидратация тканей - "феномен отда-
чи", для профилактики которого перед окончанием инфузии
и через 3-4 часа по её завершении внутривенно вводят 2.0 ла-
зикса.
Монотерапия салуретиками, в качестве которой наиболее
часто используется лазикс (фуросемид), в виду медленного
наступления эффекта и меньшей, по сравнению с салуретиками,
его продолжительности, проводится лишь при нерезко выражен-
ном отеке мозга в плановой ситуации. Препарат вводится внут-
ривенно (реже внутримышечно) в дозе 20-40 мг через 12 часов.
Целесообразно сочетание его с эуфиллином в дозе 5 мл 2.4%
раствора.
Применение кортикостероидов в терапии отека мозга до
сих пор является дискутабельным. Наиболее эффективным в про-
филактике отека при неотложных состояниях является макси-
мально раннее введение дексаметазона в дозе 100 мг на первое
введение, по 8 мг через 3 часа в первые 4 суток и по 8 мг
через 4 часа до 8-х суток. Применение кортикостероидов долж-
но сочетаться с комплексом мероприятий по профилактике уль-
церогенеза, суперинфекции, гипергликемии.
В комплексе терапии внутричерепной гипертензии обяза-
тельно использование ноотропов (ноотропил, пирацетам, энце-
фабол), актопротекторов (милдронат, беметил), антигипоксан-
тов, ингибиторов перекисного окисления липидов (аскорбиновая
кислота, эмоксипин, 7a 0-токоферол). При совершенном мониторин-
ге церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности,
адекватной респираторной терапии показано применение барби-
- 430 -
туратов, обладающих "протекторным" действием на головной
мозг в условиях ишемии.
При безуспешности консервативных мепроприятий, нараста-
ющих неврологических нарушениях, страдании витальных функций
в ряде случаев возможно проведение экстренных оперативных
вмешательств, направленных на снижение внутричерепного дав-
ления. К их числу относятся декомпрессивная трепанация чере-
па по Кушингу и установка вентрикулярного дренажа (при преи-
мущественном окклюзионном происхождении гипертензии). Следу-
ет учитывать, что оба варианта чаще всего относятся к "опе-
рациям отчаяния", предпринимаемым в фазе декомпенсации пато-
логического процесса и эффективность их, вследствие этого,
невысока.
Патологический процесс в полости черепа развивается в
условиях сложной топографии, когда имеются относительно изо-
лированные сегменты, разделенные плотными образованиями
твердой мозговой облочки: серповидным отростком, наметом
мозжечка, дуральной воронкой большого затылочного отверстия.
При формировании объёмных патологических образований, в по-
лости черепа развиваются явления дистензии - появление об-
ластей с градиентом давления. Дистензия в большей степени
проявляется при острых заболеваниях и повреждениях мозга.
Элементом её картины является смешение участков мозга по от-
ношению друг к другу и выростам твердой мозговой оболочки.
Из двух типов смещений (простого и сложного [вклинения с
формированием борозды ущемления]) наиболее важными в прог-
ностическом отношении являются грыжевидные вклининения моз-
гового вещества, среди которых различают 4 вида: 1) височ-
- 431 -
но-тенториальное; 2) мозжечково-тенториальное; 3) вклинение
миндалин мозжечка в дуральную воронку большого затылочного
отверстия; 4) вклинение медиальных отделов лобной и теменной
долей под серповидный отросток (Хоминский Б.С., 1962). Кли-
нически наиболее важными являются первые два вида.
Височно-тенториальное вклинение чаще всего наблюдается
при патологических процессах в височной доле и представляет
собой выпячивание в щель Биша медиальных участков парагиппо-
кампальной извилины и соседних с ней. В зависимости от лока-
лизации участка смещения выделяют переднее (в супраселлярную
область), переднебоковое (вдоль переднего квадранта среднего
мозга), заднебоковое (вдоль заднего квадранта среднего моз-
га) и заднее (сверху и сзади от среднего мозга) вклинения.
При этом отмечаются выраженные изменения как со стороны моз-
гового вещества височной доли, так и среднего мозга в виде
крупноточечных и сливных кровоизлияний, нередкой компрессией
сильвиева водопровода с развитием окклюзионной водянки.
Вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку наблю-
дается при субтенториальных патологических процессах. Минда-
лики сдавливают продолговатый мозг, вызывая тяжелые наруше-
ния его функций, часто приводящих к летальному исходу.
Прогрессирующие супратенториальные процессы характери-
зуются "фронтоокципитальной" последовательностью развития
симптомов и соответственно вначале проявляются симптомами
"верхнего", а затем и "нижнего" вклинения.
Клиническую картину дислокационного синдрома целесооб-
разно рассматривать с позиций его стадийного развития. При
этом выделяют следующие стадии (таб. 2). Тенториальное вкли-
- 432 -
нение характеризуется симптомами резкого повышения внутриче-
репного давления, в сочетании с признаками страдания средне-
го мозга, четверохолмия: резкое усиление головных болей,
сопровождающихся рвотой, прогрессирующее нарушение сознания,
диэнцефальные расстройства (тахикардия, тахипноэ, гипертер-
мия, пятнистая гиперемия кожи лица и туловища), альтернирую-
щий синдром Вебера, парез взора вверх, снижение фотореакций,
децеребрационная ригидность, гормеотония.
Смещение миндалин мозжечка в дуральную воронку проявля-
ется резким нарастанием гипертензионного синдрома, прогрес-
сирующим нарушением сознания (до комы) и витальных функций
(тахикардия, апноэ), понто-мезенцефальными нарушениями: миоз,
сменяющийся двусторонним мидриазом, парезы взора, стволовой
нистагм. Основные клинические признаки вклинения в динамике
стадийного течения процесса представлены в табл. 3.
Диагностика дислокационного синдрома сложна. На возмож-
ность развития этого грозного осложнения указывают выражен-
ная деформация околостволовых цистерн (особенно охватываю-
щей) по данным КТ, угловое смещение книзу начального сегмен-
та задней мозговой артерии на боковых ангиограммах, грубые
нарушения слуховых стволовых вызванных потенциалов.
Для лечения развившегося дислокационного синдрома
предпринимают комплекс консервативных и хирургических мероп-
риятий, которые органически включают терапию внутричерепной
гипертензии. Из специфических следует отметить применение
реклинации, заключающейся в экстренном введении в люмбосак-
ральный сак субарахноидального пространства 50-100 мл 0.85%
раствора хлорида натрия. Эта мера способствует временной
- 433 -
стабилизации витальных функций, дает возможность осуществить
оперативное вмешательства на основном патологическом очаге.
При наличии в клинике признаков височно-тенториального вкли-
нения имеются показания к тенториотомии, которую осуществля-
ют на стороне поражения через дополнительное фрезевое от-
верстие в проекционной зоне средней трети намета мозжечка
специальным электрохирургическим инструментом - "тенториото-
мом".
Следует отметить, что ни один из упомянутых методов не
может быть использован самостоятельно. Основным лечебным по-
собием при появлении признаков вклинения мозга должно быть
экстренное оперативное вмешательство, направленное на ради-
кальное устранение причины сдавления мозга, дополненное на-
ружной декомпрессией, реклинацией, дренированием желудочко-
вой системы и др.
11.2. Артериальные аневризмы сосудов головного мозга.
Клиника и диагностика в остром периоде.
Принципы лечения.
Сосудистые заболевания головного мозга занимают третье
место среди причин смертности населения, из них на долю су-
барахноидальных кровоизлияний, половина из которых обуслов-
лена разрывом аневризм сосудов головного мозга, приходится
10%. По данным В.А.Золотовской, основанным на патологоанато-
мическом материале, среди скоропостижно скончавшихся людей
аневризмы обнаруживаются в 2% случаев. Наиболее полное
- 434 -
представление о частоте разорвавшихся артериальных аневризм
можно получить из данных Pakarinen (1967), согласно которым
один случай разорвавшейся артериальной аневризмы приходится
в среднем на 10000 человек в год. Актуальность решения проб-
лемы диагностики и лечения артериальных аневризм церебраль-
ных сосудов подчеркивается тем фактом, что разрыв аневризм в
подавляющем большинстве случаев происходит в наиболее тру-
доспособном возрасте и в 90% случаев наблюдается в возрасте
от 20 до 40 лет (Э.И.Злотник, 1967), а именно этот возраст-
ной контингент составляет основную массу военнослужащих,
среди которых удельная частота этого вида патологии значи-
тельно возрастает.
Особенности клинических проявлений острой стадии забо-
левания, основным компонентом которого является менингеаль-
ный синдром, в связи с чем больные чаще доставляются в ин-
фекционные стационары, необходимость применения сложных ме-
тодов диагностики (оборудование рентгенологической аппарату-
рой, наличие высококвалифицированного медицинского персона-
ла, могущего обеспечить проведение церебрального ангиографи-
ческого исследования), необходимость оперативного вмешатель-
ства на сосудах головного мозга, относящегося к разряду наи-
более сложных оперативных вмешательств, создают особые труд-
ности в лечении этого контингента больных.
Результат лечения во многом определяется правильной ор-
ганизации лечебно-диагностического процесса, оптимизацией
лечебно-эвакуационных мероприятий, знанием основных клини-
ческих симптомов, достаточно полноценной квалификацией пер-
- 435 -
сонала, особенно на этапе специализированной помощи. Расс-
мотрению этиологии, клиники, диагностики и методам лечения
посвящена настоящая лекция.
Первые сообщения об артериальных аневризмах церебраль-
ных сосудов, обнаруженных на секции относятся ко второй по-
ловине ХVIII века. Они принадлежат Morgagni (1761) и Biomi
(1778), описавшим по одному случаю разрыва внутричерепной
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
