|
осуществляется по приведенной выше схеме. Основное внимание
уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше-
нии. Реанимационные мероприятия, включающие санацию ротог-
лотки, трахеобронхиального дерева, интубацию трахеи, ИВЛ,
катетеризацию периферической или магистральной вены для про-
ведения медикаментозной коррекции витальных нарушений - на-
чинаются в приемном отделении.
Неврологический осмотр заключается, прежде всего, в
оценке уровня угнетения сознания ( сопор, глубокая. умерен-
ная или терминальная кома), далее проводится исследование
черепно-мозговых нервов, включающей оценку функции глазодви-
гательных нервов - наличие анизокории, зрачковых реакций;
фиксации взора (в сторону, по центру, дивергенция глазных
яблок по горизонтали). Состояние функции тройничного нерва и
лицевой мускулатуры проверяется исследованием роговичного
рефлекса, реакцией на нанесение болевых раздражений, оценкой
состояния мимических мышц. Каудальная группа нервов, харак-
теризующая функцию ствола головного мозга, проверяется нали-
чием или отсутствием глоточного рефлекса (глотание) и кашле-
вого рефлекса. Двигательная сфера оценивается по наличию или
отсутствию движений в конечностях при нанесении болевых
раздражений. Обязательным является определение сухожильных
рефлексов на конечностях - их выраженность, латерализация,
наличие патологических и защитных рефлексов. Оценка невроло-
гического статуса заканчивается выявлением менингиального
симптомокомплекса. Для экспресс-диагностики в ургентной си-
- 40 -
туации возможно применение следующей неврологической диаг-
ностики включающей две группы симптомов. Первая группа ха-
рактеризует тяжесть повреждения головного мозга: 1. наличие
речевого контакта; 2. двигательная реакция на боль; 3. зрач-
ковая реакция. Вторая группа симптомов позволяет диагности-
ровать сдавление головного мозга: 1. анизокория; 2. фиксация
головы и взора в сторону; 3. брадикардия; 4. локальные судо-
роги.
2.3. Методики рентгенологического исследования
черепа и позвоночника.
Основными методиками рентгенологического исследования че-
репа и позвоночника являются краниография и спондилография.
Техническая модификация этих методик - электрорентгенография
позволяет существенно ускорить процесс получения изображе-
ния, что при неотложной дигностике повреждений черепа и поз-
воночника имеет положительное значение.
К р а н и о г р а ф и я. Информативность краниографичес-
кого исследования при острой черепно-мозговой травме во мно-
гом зависит от того, насколько полно используются возможнос-
ти этой методики. Состояние пострадавшего вынуждает соблю-
дать определенные методические особенности исследования. Они
заключаются в том, что не меняя положения больного, путем
манипуляций с рентгеновской трубкой максимальную информацию
получают при минимальном количестве проекций краниограмм.
Больной на протяжении всего исследования лежит на спине, под
- 41 -
голову подкладывается ватно-марлевый круг высотой 3-4 см, с
внутренним диаметром около 10 см. Из двух возможных прямых
проекций (передней и задней) целесообразно выполнять вторую,
так как это удобнее для больного и, кроме того, значительная
часть боковой поверхности черепа оказывается при этом в кра-
еобразующей зоне (Рис. ). Для боковой проекции кассета уста-
навливается вертикально у боковой поверхности головы на сто-
роне предполагаемого повреждения, а затем с противоположной,
центральный луч направляется горизонтально на область турец-
кого седла.
В обязательном порядке выполняется рентгенограмма в зад-
ней полуаксиальной проекции. При этом рентгеновы лучи должны
быть направлены под углом 40-45 градусов в краниокаудальном
направлении, а кассета смещается каудально на 8-10 см (рис.
).
Для уточнения стороны перелома производятся двусторонние
боковые краниограммы при однозначном расстоянии от фокуса
трубки до пленки (не превышающем 45-50 см), так как при
большем расстоянии разница в изображении исчезает. При этом
на стороне перелома трещина выглядит более четкой и тонкой.
Снимки в касательной проекции при переломах свода могут
быть выполнены без изменения положения гооловы больного - за
счет изменения направления лучей и положения кассеты. Крани-
ограммы в тангенциальной проекции для определения степени
внедрения костных отломков при вдавленных переломах могут
быть получены за счет различных наклонов трубки и кассеты
(рис. ).
- 42 -
При передаточных движениях головы вследствие нарушения
дыхания следует выполнять съемку в момент дыхательной паузы.
Для этого высокое напряжение включается в конце фазы выдоха.
Для улучшения качества рентгенограмм необходимо также макси-
мально сократить время выдержки.
Учитывая значение временного фактора при тяжелой травме,
следует подчеркнуть, что ограниченное количество проекций
позволяет стандартизировать технику съемки. Однако необходи-
мо отметить, что производство не оправданных необходимостью
снимков недопустимо.
Изложенная методика краниографии не исчерпывает возмож-
ностей принципа, на котором она построена. Однако в таком
виде она, полностью учитывая тяжесть состояния больного,
значительно расширяет возможности рентгенодиагностики травмы
черепа и позволяет обратить внимание на решение тех вопро-
сов, которые имеют непосредственное значение для выбора не-
отложных лечебных мер.
С п о н д и л о г р а ф и я. Правильное решение вопроса о
наличии повреждений позвонков и межпозвонковых дисков явля-
ется необходимым условием рационального лечения. Соответс-
твенно этому спондилография (рентгенография и электрорентге-
нография) при травме позвоночника является обязательным ком-
понентом клинического исследования. Учитывая тяжелое общее
состояние пострадавших и опасность дополнительной их травма-
тизации, рентгенологическое исследование проводят в щадящем
режиме. Съемка, как правило, осуществляется на каталке или
кровати, без перекладывания больного на стол для рентгеног-
рафии. При тяжелых травмах стремятся делать снимки в двух
- 43 -
проекциях непосредственно на носилках, применяя нестандарт-
ные приставки и приспособления. Положение раненого при этом
не меняют. При исследовании в прямой проекции кассету поме-
щают под простыню, на которой лежит больной, на уровне пов-
режденного отдела позвоночника. Для устранения проекционных
искажений и суперпозиции изображений смежных позвонков целе-
сообразно рентгеновскую трубку смещать в краниальном и кау-
дальном направлении так, чтобы центральный пучок рентгеновс-
кого излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого от-
дела позвоночника и проходил через межпозвонковые промежутки
параллельно плоскостям тел позвонков. Для получения снимков
в боковых проекциях прибегают к латерографии, установив кас-
сету с отсеивающей решеткой вертикально у боковой поверхнос-
ти больного и направив лучи горизонтально. Исследование в
таком положении позволяет полностью исключить дополнительную
травматизацию, а также добиться оптимального изображения
исследуемых отделов позвоночника. Так, в условиях латеропо-
зиции (в положении раненого на спине) раздутые газом петли
толстой кишки обычно располагаются выше уровня позвоночника
и не оказывают отрицательного влияния на качество снимка.
Для уменьшения суммационного эффекта снимки грудного от-
дела позвоночника делают не при задержанном спокойном дыха-
нии, а на высоте глубокого вдоха. Благодаря повышенной воз-
душности легких происходит значительное разрежение легочного
рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков
заметно уменьшается.
Дополнительно можно, не меняя положения больного, иссле-
довать позвоночник и в полубоковой проекции. Для этого пучок
- 44 -
рентгеновских лучей направляется под углом 30-35 градусов по
отношению к сагиттальной плоскости. А для уточнения бокового
смещения при переломах дуг атланта, а также подвывиха поз-
вонков и смещения зубовидного отростка во фронтальной плос-
кости прямые снимки выполняются через рот или с подвижной
челюстью.
Исключив по этим рентгенограммам грубые повреждения поз-
воночника, при необходимости можно уже без серьезных опасе-
ний для уточнения отдельных деталей повернуть больного на
бок и дополнить исследование обычными рентгенограммами в не-
обходимых проекциях.
2.4. Методы исследования сосудов головного мозга.
Церебральная ангиография и транскраниальная
допплерография.
2.4.1. Церебральная ангиография.
Необходимость в проведении ангиографического исследования
у нейрохирургических больных возникает достаточно часто, что
обусловлено разрешающей способностью этого метода. Помимо
сосудистой патологии, составляющей около 20% контингента па-
циентов крупных нейрохирургических стационаров, ангиография
дает весьма ценные диагностические сведения у нейротравмато-
логических и нейроонкологических больных, особенно при по-
дозрении на наличие оболочечно-сосудистых опухолей.
Кроме морфологической характеристики сосудистого, травма-
- 45 -
тического или онкологического поражения, использование се-
рийной церебральной ангиографии и специальных приемов, в
частности, временного пережатия контралатеральной магист-
ральной артерии, позволяет судить о функциональном состоянии
виллизиева круга, того или иного сосудистого бассейна, воз-
можностях коллатерального кровотока. Уточнение особенностей
кровоснабжения опухоли, сосудистой мальформации, морфология
венозной дренирующей сети существенно влияют на тактику
предстоящего оперативного вмешательства.
Говоря о церебральной ангиографии, несомненно следует от-
дать предпочтение селективной ангиографии в связи с несколь-
кими моментами. Во-первых, из-за возможности получения пол-
ной информации в течение 30-40 минут о любом, а при необхо-
димости обо всех сосудистых бассейнах мозга. Во-вторых,
из-за исключения негативного рефлекторного влияния на зону
каротидного синуса, неизбежного при каротидной ангиографии
как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки, так и за
счет изливающейся паравазально крови, а, зачастую и конт-
растного вещества. Что же касается спинальной ангиографии,
то альтернативы селективной катетеризации артериального
ствола просто не существует.
Однако, проведение селективной ангиографии имеет свои
особенности, сложности и опасности преодолеть и избежать ко-
торые возможно при правильной организации работы ангиопера-
ционной, строгом соблюдении правил проведения исследования,
знании патогенеза возможных осложнений и методов купирования
уже развившихся осложнений.
- 46 -
2.4.2. История вопроса.
Впервые ангиографическое исследование у человека выполне-
но в 1923 году Sicard и Forestier. У нас в стране на трупе
человека ангиография выполнена С.А. Рейнбергом в 1924 году.
Прижизненное исследование сосудов головного мозга произведе-
но в 1927 году Monitz. Поистине научный подвиг совершил
Forsmann в 1929 году, который после предварительных экспери-
ментальных исследований на животных провел сам себе мочеточ-
никовый катетер через плечевую вену в правое предсердие и
произвел рентгенограмму, иллюстрирующую положение катетера,
а в 1931 году он привел первое сообщение о прижизненном
контрастировании полостей сердца и легочной артерии у чело-
века.
Огромное значение для развития ангиографии сыграли иссле-
дования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной
пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через
нее магистральных сосудов других органов и систем.
Принципы современной селективной ангиографии разработаны
Odman в 1956 году. Он предложил для ее выполнения прочные
пластмассовые эластичные катетеры, видимые при рентгеногра-
фии и способные сохранять в просвете сосуда приданную им за-
ранее форму, что обеспечивает введение катетера в устье нуж-
ного сосуда. Он же предложил использовать для этой цели
(1966) специальное приспособление для изменения кривизны
вершины катетера. Pillar (1958) разработал конструкцию зон-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
