Первое сообщение о принципиальной возможности применения
эффекта Допплера для измерения кровотока в сосудах человека
принадлежит А.Sutomura /1959/. Суть метода заключается в
том, что ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлект-
рическим кристаллом с заданной частотой, распространяется в
тканях организма в виде упругих волн.
При достижении границы между двумя средами, имеющими раз-
личную аккустическую плотность, часть энергии переходит в
другую среду, а часть отражается от границы плотностей. Час-
тота отражаемых колебаний определяется подвижностью объекта
и направлением его движения относительно оси излучателя.
Разница между частотой отражаенмых и испускаемых волн назы-
вается частотным допплеровским сдвигом, он имеет положитель-
ное значение, если объект движется к источнику ультразвука и
наоборот.Он прямо пропорционален скорости движения объекта.
- 71 -
При величине угла инсонации, близком к 0 частотный сдвиг
достигает максимальных величин, что регистрируется аппара-
том, как максимальный сигнал. Первые технические разработки
по использования эффекта Допплера для измерения скорости
кровотока относятся к концу 50-ых годов и принадлежат Franc-
lin O.L. /1959,1961/.
Внедрение в клиническую практику допплерографии позволило
накопить первый опыт ее использования в диагностике сосудис-
тых поражений магистральных сосудов, усовершенствовать мето-
дическую и инструментальную базу. Существенным препятствием
на протяжении долгого периода была невозможность сонации
интракраниальных сосудов из-за технической невозможности ло-
кации через костные структуры. В связи с этим первые иссле-
дования интракраниальных сосудов производились интраопераци-
онно /Gilsbach J.M. 1983,1985/ или у детей первых месяцев
жизни через незакрывшиеся роднички /Chadduck et al 1989/.
Новая эпоха применения транскраниальной допплерографии
берет начало с 1981 года, когда R.Aaslid предложил использо-
вать источник ультразвука мощностью 2 МГц, что обеспечивает
"прозрачность" для ультразвукового луча тонких костных
структур - т.н. "окон", через которые возможна локация ма-
гистральных интракраниальных сосудов. Для исследования сред-
ней и передней мозговых артерий используется "темпоральное
окно" - наиболее тонкий участок чешуи височной кости, через
"орбитальное окно" исследуется область сифона внутрненней
сонной артерии, глазничная артерия, через "окципитальное ок-
но" - базиллярная артерия. Опыт применения транскраниальной
допплерографии на протяжении более 10 лет свидетельствует о
- 72 -
том, что иследование магистральных сосудов в полном объеме
возможно у 85% пациентов, в то время, как у остальных 15%
процентов из-за индивидуально повышенной плотности костных
структур в зоне т.н. "окон" становится невозможным исследо-
вание того, или иного магистрального сосуда.
К настоящему времени определены средние нормальные вели-
чины скоростных параметров кровотока для каждого магистраль-
ного сосуда головного мозга с учетом возрастных и половых
особенностей. Однако регистрация только скоростных характе-
ристик не могла удовлетворить клиницистов и достаточно быст-
ро были разработаны критериии, характеризующие качественные
параметры церебральной гемонамики. В 1976 году R.Gosling
предложил пульсационный индекс, в 1974 году L.Pourcelot -
индекс резистентности, отражающие перифирическое сосудестое
сопротивление пиально-капиллярного русла. Исследования, про-
веденные на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской акаде-
мии /Б.В.Гайдар,1989,1990; В.Е.Парфенов,1989; Д.В.Свис-
тов,1990,1993/, позволили существенно повысить информатив-
ность метода транскраниальной допплерографии за счет опреде-
ления функционального состояния церебральных сосудов, их ре-
активности. Определены допплерографические стеноза магист-
рального сосуда и затрудненной пиальной перфузии, гемодина-
мические характеристики шунтирующих процессов различной ло-
кализации, критерии прекращения церебральной перфузии при
состоянии смерти мозга, степени коллатерального кровоснабже-
ния и т.д.
Локация средней мозговой артерии осуществляется при
аппликации датчика впереди от козелка ушной раковины и на 1
- 73 -
см выше скуловой дуги в направлении гребня крыла основной
кости на глубинах от 35 до 60 мм. На глубине 60-65 мм лоци-
руется зона бифуркации внутренней сонной артерии. В интерва-
ле глубин 65-80 мм определяется кровоток по передней мозго-
вой артериии на стороне локации, на больших глубинах - пе-
редняя мозговая артерия противоположной стороны. На глубинах
55-70 мм в направлении перпендикулярном костным структурам
определяется задняя мозговая артерия. Основная артерия лоци-
руется строго по средней линии в затылочной области, датчик
апплицируется субкраниально в направлении кверху, в проекции
блюменбахового ската на глубинах 80-105 мм. Приводящее и от-
водящее колено сифона внутренней сонной артерии обнаружива-
ется при аппликации датчика на верхнее веко в медиальном уг-
лу орбиты, на глубинах 40-60 мм. В этом же месте, на глубине
30-45 мм определяется глазничная артерия. Позвоночная арте-
рия лоцируется на глубине 30-50 мм при аппликации датчика
ниже вершины сосцевидного отростка на 4-5 см в направлении к
большому затылочному отверстию. Внечерепные отделы внутрен-
ней сонной и наружная сонная артерия лоцируются на шее при
аппликации зонда в краниальном направлении на уровне перс-
тневидного хряща на глубинах 25-50 мм.
Среднестатические величины линейной скорости тока в ос-
новных магистральных церебральных сосудах и величины систо-
ло-диастолического коэффициента приведены в таблицах _ _ _ _
_ . Систоло-диастолический коэффициент, характеризуется ре-
гидностью судистой стенки в участке исследования, определя-
ется как соотношение скоростных характеристик гемодинамики в
момент систолы и диастолы.
- 74 -
Существенной информацией обладают дополнительно определя-
емые параметры - индексы. В частности, индекс циркуляторного
сопротивления или индекс Поурцелота рассчитывается по форму-
ле:
i1
Vсист. - Vдиаст.
IR = ---------------
Vсист.
- пульсационный индекс:
Vсист. - Vдиаст.
PI = ----------------
Vсред.
- пульсационно-трансмиссионный индекс:
ПИ в СМА обследуемого полушария
ПТИ = -------------------------------- х 100%
ПИ в СМА противополож. полушарие
i2
Большое значение в диагностике сосудистых поражений го-
ловного мозга имеет учет времени подъема пульсовой волны,
индекс подъема пульсовой волны, ускорение кровотока, индекс
ускорения.
Особое значение в определении функционального состояния
церебральных сосудов, пределах компенсации кровотока имеют
показатели реактивности церебральных сосудов. В частности
коэффициент реактивности на вазодилятаторную и вазоконстрик-
торную нагрузку. Первый определяется по формуле:
i1
V 5+
Кр 5+ 0 = ---
V 4о
- 75 -
V 5-
Второй по формуле: Кр 5- 0 = 1 - ---
V 4о
Кумулированный индекс реактивности расчитывается по формуле:
(V 5+ 0 - V 4о 0):V 4о
ИР 5+ 0 = ------------- x 100%
pCO 42н 0 - pCO 42о
Индекс вазомоторной реактивности расчитывается по формуле:
V 5+ 0- V 5-
ИВМР= -------- x 100%
V 4о
i2
где V 4о 0 - средняя фоновая ЛСК;
V 5+ 0 - средняя ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки;
рСО 42о 0 - фоновое напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе;
рСО 42н 0 - напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе во время
нагрузки (в мм.рт.ст.)
Коэффициент реактивности отражает способность сосудов
головного мозга к вазоконстрикторной или вазомоторной реак-
ции, причем, в норме обе они имеют примерно равные возмож-
ности, отражаемые величиной коэффициента, равным 1.25-1.35 .
В патологических состояниях имеет место смещение уровня
функционального состояния к верхнему (вазодиляторному) или
нижнему (вазоконстрикторному) пределу, что свидетельствует
об истощении регуляторных механизмов и должно учитываться
при проведении лечебных и диагностических мероприятий. Кроме
того, проведения различного рода функциональных нагрузок,
- 76 -
реализуемых различными механизмами позволяет отдиференциро-
вать возможности пиально-капиллярной сети мозга и магист-
ральных сосудов отдельно. Гиперкапническая и гипервентиляци-
оная нагрузки реализуются прежде всего через метаболический
механизм регуляции и отражают способность, прежде всего, пи-
ально-капиллярной сети в бассейне исследуемого сосуда в ва-
зоконстрикции или вазодилятации. Проведение ортостатической
или антиортостатической нагрузок (подъем или опускание го-
ловного конца), соответственно свидетельствует, прежде всего
о вазоконстрикторной и вазодилятаторной способности магист-
рального сосуда, т.к. реализуется прежде всего миогенным ме-
ханизмом регуляции в основе которого лежит известный феномен
Остроумова-Бейлиса.
Локация при транскраниальной допплерографии основных ма-
гистральных сосудов головного мозга в их начальных отделах -
отрезках Ai передней мозговой артерии в условиях компрессии
на шее магистральных сосудов, в частности общей сонной арте-
рии, (т.н. компрессионные пробы) позволяет судить о степени
функциональной компенсации виллизиева круга.
Комплексное допплерографическое исследование церебральных
сосудов позволяет с высокой степенью надежности судить о
морфологическом и функциональном состоянии церебральных со-
судов, лежит в основе выработки показаний и противопоказаний
к оперативным вмешательствам на сосудах головного мозга,
позволяет осуществлять как интра-, так и послеоперационный
контроль при шунтирующих и стенозирующих поражениях сосудов
головного мозга, является конкурирующим методом при констан-
тации состояния смерти головного мозга по признаку прекраще-
- 77 -
ния церебральной парфузии, индентичному рентгенологическому
феномену "стоп-контраста" в сонной артерии при церебральной
ангиографии.
Совершенствование метода транскраниальной допплерографии,
неинвазивного, обладающего огромной разрешающей способностью
безопасного для пациента имеет большое будущее а клинике.
2.5. Методы исследования ликворных пространств
головного и спинного мозга.
Прошло 75 лет, с тех пор как американский нейрохирург
Денди (1918) и независимо от него Бингель (1920) предложили
вводить воздух в ликворные пути для последующей рентгеногра-
фии. Этот метод получил широкое распространение и способс-
твовал дальнейшему совершенствованию неврологической диаг-
ностики ряда заболеваний головного мозга. Метод совершенс-
твовался, определены показания и противопоказания к его про-
ведению. К настоящему времени в качестве контрастного ве-
щества, кроме воздуха, используется кислород, закись азота.
Эти газы вводятся в ликворные пути тремя методами: а) пунк-
цией конечной цистерны в поясничной области, б) пункцией
большой затылочной цистерны (субокципитальый путь), в) не-
посредственно в желудочки головного мозга путем прокола бо-
кового желудочка через фрезевое отверстие. Предпринимая для
исследования какую-либо методику, нужно уяснить целевую ус-
тановку и знать, что может дать тот или иной метод. При вве-
дении газа в ликворные пути через поясничный прокол заполня-
ются желудочки мозга и подпаутинное пространство, это запол-
- 78 -
нение зависит от положения головы. При наклоне кпереди за-
полняются преимущественно желудочки мозга, при наклоне голо-
вы кзади заполняется подпаутинное пространство головного
мозга.
При введении газа субокципитальным путем заполняются пре-
имущественно желудочки мозга, подпаутинное пространство за-
полняется редко. При введении газа в желудочки подпаутинное
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|