|
являются факторами, способствующими первичному гемостазу в
ране, предотвращают формирование массивных внутричерепных
- 225 -
кровоизлияний и гематом. Таким образом, формирующиеся гемо-
динамические расстройства, являясь критическими для функцио-
нирования организма в целом, в то же время являются важней-
шим защитным механизмом, являющимся по сути аналогом широко
используемого в плановой нейрохирургии приема управляемой
гипотонии.
За счет автономной системы регуляции мозгового кровото-
ка церебральная гемодинамика даже при снижении артериального
давления до 50-60 мм. рт. ст. может обеспечивать перфузию
мозга в объеме 43 - 47 мл/100 г мозгового вещества в минуту
(Stone H. et al., 1965). Однако ширина диапазона саногенети-
ческих возможностей в этих условиях крайне мала и любое до-
полнительное, даже самое минимальное воздействие может при-
вести к срыву компенсации. Так H. Stone (1965) и L. Williams
(1968) считают, что для этого может быть достаточно дополни-
тельно вывести всего 20-30 мл. крови, при этом гипоксия, из-
менения внутрисосудистых факторов кровотока необратимо обру-
шивают компенсаторные механизмы.
Именно этими причинами, в сочетании с быстрой доставкой
раненых, можно объяснить поступление пострадавших со столь
обширными черепно-мозговыми повреждениями, кровотечение при
которых казалось бы должно было носить абсолютно "смертель-
ный" характер. Решение наиболее сложных задач по лечению та-
ких раненых приходится на этап квалифицированной помощи.
Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях
противошоковые мероприятия несут в себе серьезную угрозу
вторичных кровотечений из раны мозга, остановка которых в
условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда оказы-
- 226 -
вается неудачной.
В качестве иллюстрации приводим одно из таких клиничес-
ких наблюдений.
Раненый О, 19 лет, ист. б-ни 77/3215, 18.02.поступил в
медико-санитарный батальон после подрыва на мине (УВП-2) с
тяжелыми сочетанными взрывными ранениями головы, лица, отры-
вом обеих кистей, открытым переломом левого бедра. Артери-
альное давление при поступлении 70/50 мм. рт. ст., пульс 143
в одну минуту. Нарушение сознания до уровня глубокого оглу-
шения. Начата инфузионная терапия. За 40 минут перелито 2400
мл инфузионных растворов. Подъем артериального давления до
110/70 мм.рт.ст. Усиление кровотечения из раны в правой те-
менно-височной области. Усугубление расстройств сознания.
Экстренная краниотомия. В ходе операции кровотечение усили-
валось, попытки местного гемостаза безуспешны. Падение арте-
риального давления, смерть больного.
Опасность вторичных кровотечений в период проведения
противошоковых мероприятий и стабилизации показателей арте-
риального давления характерна и для сочетанных повреждений
органов грудной клетки, брюшной полости. По этой причине в
период стабилизации гемодинамических показателей должна быть
обеспечена надежная возможность хирургического пособия по
остановке вторичных кровотечений.
Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются пе-
ред дилеммой - необходимостью выведения больного из шока и
риском усиления (возобновления) кровотечения по мере стаби-
лизации артериального давления. Применительно к нейрохирур-
гическому контингенту раненых попытки решения этой задачи
- 227 -
оперативным путем в условиях этапа квалифицированной помощи,
как правило, обречены на неудачу.
Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств,
выполненных на этапе квалифицированной помощи по поводу про-
должающегося наружного кровотечения свидетельствует, что из
числа раненых с проникающими черепно-мозговыми повреждения-
ми, оперированных по неотложным показаниям, умерли 91,7%.
Причинами летальных исходов явились - невозможность останов-
ки кровотечения в ходе операции у 33,3%, осложнения на "моз-
говом" этапе операции у 41,7% погибших.
При анализе операционных протоколов отмечено, что во
всех этих случаях хирургами был избран план операции, не со-
ответствовавший целям хирургического пособия. Вместо осто-
рожного и целенаправленного поиска источника кровотечения с
использованием минимального объема вмешательства и прекраще-
нием операции сразу же по достижению удовлетворительного ге-
мостаза у всех пострадавших предпринята первичная хирурги-
ческая обработка раны с развитием смертельных осложнений уже
на этапе доступа. Попытки выполнения классической хирурги-
ческой обработки мозговой раны на этапах квалифицированной
помощи при отсутствии необходимого технического оснащения и
устойчивых навыков только усугубляли сложившуюся ситуацию.
Вместе с тем, в подавляющем большинстве из анализируемых
наблюдений источником кровотечения являлись сосуды поверх-
ностных отделов раны.
Поиски эффективных способов гемостаза в мозговой ране
являются одной из наиболее важных задач совершенствования
нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помо-
- 228 -
щи
В ряде случаев остановка наружного кровотечения может
быть достигнута местным применением различных гемостатичес-
ких материалов: гемостатической губки или марли, салфеток
смоченных 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором ами-
нокапроновой кислоты, наложением на рану марлевых пакетов е
гелевином, апликацией салфеток с копрофером.
Анализ клинических наблюдений свидетельствует о том,
что в подавляющем большинстве случаев остановку наружного
кровотечения удается осуществить не прибегая к оперативному
вмешательству на этапе квалифицированной помощи.
Вместе с тем, даже в тех случаях когда операция являет-
ся единственным средством остановки кровотечения, она не мо-
жет рассматриваться на этапе квалифицированной помощи как
хирургическая обработка раны, а должна включать только те
этапы, которые необходимы для достижения цели операции - ос-
тановку кровотечения, устранение сдавления головного мозга.
Подобные операции, не заменяя хирургической обработки,
позволяют отвести непосредственную угрозу смертельных ослож-
нений и являются средством, обеспечивающим возможность пере-
носа радикальной хирургической обработки раны на этап специ-
ализированной помощи, только в условиях которого последняя
может быть выполнена по "идеальной" схеме с достижением мак-
симального функционального результата.
- 229 -
5.5. Общие принципы патогенетической терапии у постра-
давших с боевыми поражениями черепа и головного
мозга.
Использование традиционных клинических принципов лече-
ния сочетанных повреждений, основывающихся на максимально
быстрой и полной коррекции (приведению к норме) сменяющих
друг друга на различных этапах травматической болезни доми-
нирующих патологических синдромов, применительно к боевой
нейротравме весьма спорно. В условиях многофакторности бое-
вых поражений резко возрастает альтернативность лечебных ме-
роприятий . Попытка устранения одного патологического синд-
рома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведе-
ние в качестве противошоковых мероприятий инфузионной тера-
пии в условиях первичной сердечно - легочной недостаточности
несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе мало-
го круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемокон-
центрацией усугубляет дисциркуляторные расстройства и прежде
всего в наиболее уязвимых местах - головном мозге , легких ,
сердце и т.д.
По этим соображениям главной задачей лечебной программы
у этой категории пострадавших следует считать не стремление
к "нормализации" основных показателей жизненно - важных
функций, а проведение мер направленных на создание оптималь-
ных условий функционирования саногенетических механизмов.
Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из
звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того , что
- 230 -
все эти процессы происходят у пострадавших исходно находя-
щихся в состоянии эколого - профессионального перенапряже-
ния, что само по себе вызывает напряжение адаптивных меха-
низмов гомеостаза .
Шок , кровопотеря , явления эндотоксикоза и расстройс-
тва сознания являются ведущими синдромами в клинике острого
периода взрывных поражений. Вполне понятно , что именно на
их устранение направлены первоочередные лечебные мероприя-
тия. Однако , традиционно сложившийся механизм их коррекции
предполагает интенсивные лечебные мероприятия направленные,
прежде всего, на восстановление ряда физических констант ор-
ганизма ( артериальное давление , частота пульса, централь-
ное венозное давление ). К сожалению, чаще всего в повсед-
невной лечебной практике это достигается массивным введением
в сосудистое русло сред грубо меняющих условия существования
клеточных структур крови (гипо - и гиперосмолярные растворы,
крупномолекулярные соединения и т.д.).
Анализ изменений морфофункциональных показателей кле-
точного иммунитета еще раз подтверждает положение о том, что
чем тяжелее поражение , возникающее у пострадавшего , тем
более точной , целенаправленной и щадящей должна быть интен-
сивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной
терапии должны определяться с учетом всех звеньев патогене-
тической цепи и надежного мониторинга иммунологических и би-
охимических показателей гомеостаза. В этом плане перефрази-
руя известное выражение Н.Н.Бурденко (1943) можно с уверен-
ностью сказать , что при всех вариантах , не нужно забывать
, что интенсивная терапия "наспех" , "вслепую", при пальце-
- 231 -
вом обследовании, как и "лихорадочное трепанирование" прино-
сит только вред .
Вполне понятно , что возможности полноценного контроля
всех необходимых показателей резко отличаются от потребнос-
тей в них , особенно на этапах , где проведение интенсивной
терапии раненым наиболее значимо. В этих условиях, по нашему
мнению, при проведении интенсивной терапии должен соблюдать-
ся принцип в соответствии с которым лечебные мероприятия
должны быть в максимально возможной степени направлены на
экстренное устранение причин обусловливающих доминирующий
клинический синдром у пострадавшего. Восстановление внешнего
дыхания, местная остановка кровотечения, борьба с болью яв-
ляются безусловно во всех этих случаях первоочередными зада-
чами.
Важной особенностью противошоковых мероприятий у пост-
радавших с черепно - мозговыми повреждениями является стрем-
ление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к
месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне
повреждений). В условиях грубо нарушенных механизмов цент-
ральной регуляции нейро-висцеральных взаимоотношений сокра-
щение потока раздражителей от обширных зон повреждений явля-
ется важнейшим условием восстановления координирующей дея-
тельности центральной нервной системы. Большинству постра-
давших у которых тяжелые черепно - мозговые поражения соче-
таются с тяжелыми повреждениями конечностей и сопровождаются
шоком представляется возможным в процессе оказания им неот-
ложной помощи достичь стабилизации показателей артериального
давления уже только выполнением футлярных и проводниковых
- 232 -
новокаиновых блокад.
Попытки активной медикаментозной коррекции "основопола-
гающих" клинических показателей ( артериального давления,
пульса, числа дыханий, часового диуреза ) посредством столь
широко использующихся в практике лечения мирной политравмы ,
вазопрессоров, кардиотонических средств, диуретиков, при ле-
чении боевых поражений могут быть оправданы только в качест-
ве крайней меры. Основой же лечебной программы при этом виде
боевой патологии должно явиться проведение мероприятий нап-
равленных на создание наиболее благоприятных условий для де-
ятельности собственных регуляторных механизмов. Так, напри-
мер, по данным K.E.Richard (1991) одним только приданием
функционально выгодного положения пострадавшему с черепно -
мозговой травмой в сочетании с нормализацией внешнего дыха-
ния может быть достигнуто снижение внутричерепного давления
адекватное введению 1 г маннита на 1 кг веса пострадавшего.
С этой точки зрения у пострадавших с черепно - мозговы-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
