|
наоборот, начинает увеличиваться. В. И. Лерман (1964) объяс-
няет это обстоятельство так называемым относительным артери-
альным стенозом, возникающим при резком расширении и изви-
тости эфферентных сосудов, кровоток по которым в силу гидро-
динамических законов замедляется.
Линейная скорость кровотока в сосудах мальформаций и
мозга прямо пропорциональна их диаметру. По мере расширения
афферентных сосудов АВМ линейная скорость в них увеличивает-
ся. После удаления АВМ наблюдается уменьшение диаметра арте-
рий, участвовавших в ее питании, и расширение нормальных
мозговых сосудов. Увеличение диаметра афферентных артерий и
всей сосудистой системы, питающей АВМ, обусловлено значи-
тельным повышением внутричерепного обьемного кровотока,кото-
рый,по данным Тonnis (1961), увеличивается в 2-3 раза.
Определение линейной скорости кровотока в сосудистой
системе, питающей АВМ, и в артериях, непосредственно несущих
кровь к аневризме, позволяет определить основное направление
его, что играет важную роль при эмболизации. Ангиографичес-
кое исследование показывает, что при АВМ отмечается неравно-
мерное контрастирование не только афферентных артерий, но и
сосудов самой мальформации. Следовательно, линейная скорость
и время кровотока в различных частях АВМ неодинаковы.
В связи с гемодинамическими нарушениями при АВМ мозго-
вые сосуды исследуемого полушария или не заполняются, или
- 474 -
контрастируются недостаточно четко. Однако при тотальной ан-
гиографии В. Н. Корниенко (1967) ни в одном случае не отме-
тил плохого заполнения мозговых сосудов у больных с АВМ, что
может быть объяснено их контрастированием за счет коллате-
рального кровообращения через виллизиев круг. В наших наблю-
дениях при тотальной ангиографии у больных с АВМ также не
было выявлено недостаточного заполнения нормальных мозговых
сосудов.
При небольших АВМ "точка динамического равновесия"
(М.Б.Конылов и Н. С. Плевако, 1960) сосудистых систем голов-
ного мозга не смещена. Кровоснабжение мальформации происхо-
дит только по прямому пути. Исключением являются те варианты
строения сосудов мозга, когда обе передние мозговые артерии
заполняются с одной стороны. При увеличении размеров и при-
сасывающего действия АВМ значительно возрастает приток крови
из сосудов, снабжающих пораженное полушарие, и зоны подвиж-
ного равновесия начинают смещаться в их направлении. При
этом могут быть выявлены два основных варианта. В первом из
них кровоснабжение АВМ происходит из одноименной сосудистой
системы а мозговых сосудов - за счет других сосудистых сис-
тем, во втором - и мозговые сосуды, и часть мальофрмации пи-
таются за счет коллатералей. Прямого же притока крови хвата-
ет лишь на частичное обеспечение АВМ. При повторных ангиог-
рафических исследованиях больных с АВМ можно было наблюдать
постепенное смещение зоны динамического равновесия в сторону
АВМ. При больших АВМ постепенно подключается приток крови по
новым коллатеральным путям. Поэтому даже, казалось бы, пол-
ное выключение из кровообращения АВМ путем клипирования ос-
- 475 -
новных афферентных артерий не приводит к успеху.
При сдавлении сонной артерии на стороне расположения АВМ
увеличивается приток крови по коллатералям. Это может быть
использовано при эмболизации, проводимой через противополож-
ную внутреннюю сонную артерию.
Эмболизация АВМ, получающих кровь из передней и средней
мозговых артерий, сопровождается перераспределением притока
крови к различным частям мальформации. По мере эмболизации
сосудов, питаемых средней мозговой артерией, все больше и
больше крови поступает в ту часть АВМ, которая снабжается из
передней мозговой артерии. На определенном этапе эмболизации
происходит изменение направления основного тока крови, и эм-
болы начинают поступать в АВМ системы передней мозговой ар-
терии. Ангиографические наблюдения во время эмболизации по-
казывают, что не все афферентные артерии и сосуды самой
мальформации контрастируются при обычной ангиографии. Иногда
по мере эмболизации одних сосудов появляются другие, ранее
не заполнявшиеся.
Контрольные исследования сосудов после тотального уда-
ления АВМ показывают быструю нормализацию мозгового кровооб-
ращения. Ранее резко расширенные афферентные сосуды аневриз-
мы через 2-3 недели после операции суживаются, мозговые же
сосуды расширяются до обычного диаметра. Нормализуется время
мозгового кровообращения, объемный интракраниальный кровоток
и его линейная скорость.
Таким образом, значение данных ангиографии при выборе
метода хирургического вмешательства, оперативного подхода и
хирургической тактики при АВМ трудно переоценить. Эти данные
- 476 -
позволяют обосновать необходимость тотального удаления маль-
формаций, целесообразность таких паллиативных вмешательств,
как выключение афферентных артерий путем их клипирования или
эмболизации. Ангиография имеет решающее значение в разработ-
ке новых методов лечения АВМ.
В настоящее время из нехирургических способов лечения
приемлемы протонное облучение небольших АВМ и весьма доро-
гостоящая методика многопольного стереотаксического облуче-
ния мальформаций (так называемый гамма-нож), приводящие к
постепенной облитерации клубка и выздоровлению больных. Од-
нако, хирургическое вмешательство продолжает остАВМться наи-
более радикальным и эффективным методом лечения этой катего-
рии больных.
Первыми предприняли попытку прямого вмешательства на
АВМ Cushing и Baily (1928), но при этом они столкнулись со
столь интенсивным кровотечением, что вынуждены были отсту-
пить. В результате был сформулирован вывод, что "сама мысль
удалить эти сосудистые образования подобна безумию". Dandy
(1928), хотя и не поддался такому пессимизму, вынужден был
заявить, что его позиция в отношении АВМ стала более консер-
вативной.
Только в 1948 году Olivecrona и Riives подведя итоги
развитию хирургии АВМ за 20 предыдущих лет, пришли к выводу
о необходимости значительного расширения показаний к тоталь-
ному удалению этих образований.
+Анатомические и ангиографические данные о строении и
кровоснабжении АВМ, а также о мозговом и коллатеральном кро-
вотоке . показали, что радикальное излечение возможно лишь
- 477 -
при тотальном удалении всего клубка патологических сосудов.
Клипирование или перевязка даже значительного числа аффе-
рентных сосудов не приводит к выключению АВМ из кровообраще-
ния, так как в ближайшее время после такой операции раскры-
ваются многочисленные коллатерали, и кровоснабжение АВМ час-
тично восстанавливается. В связи с этим же перевязка сонных
артерий на шее по поводу АВМ является не только бесполезной,
но и вредной операцией, так как, непосредственно не уменьшая
притока крови к мальформации, она значительно ухудшает моз-
говое кровообращение, и без того резко нарушенное. Радикаль-
ное удаление АВМ, если оно выполняется в пределах измененных
участков мозга, не сопровождается появлением дополнительных
неврологических нарушений, даже при локализации мальформации
в функционально важных зонах, так как ее сосуды не принимают
участия в кровоснабжении мозгового вещества.
Тотальное удаление АВМ в настоящее время в связи с
прогрессом современной анестезиологии не представляет непре-
одолимых технических трудностей, как это было раньше. Однако
тотальное удаление АВМ должно проводиться по строгим показа-
ниям, основанным на сопоставлении опасности клинических про-
явлений заболевания с анатомической доступностью и физиоло-
гической дозволенностью оперативного вмешательства.
Решение вопроса о показаниях к тотальному удалению АВМ
связано с прогнозом заболевания, в отношении которого в нас-
тоящес время нет единства взглядов. Однако, учитывая литера-
турные данные и собственные наблюдения, следует прийти к вы-
воду, что тотальное удаление АВМ необходимо проводить во
всех случаях, когда это возможно, так как жизнь больного,
- 478 -
его интсллект и работоспособность находятся в опасности в
связи с последующим неблагоприятным течением заболевания.
Если радикальное вмешательство на АВМ оказывается противопо-
казанным, то часгичное выключение АВМ из кровообращения мо-
жет дать эффект, когда при этом перекрываются основные пита-
ющие мальформацию артерии. Контрольное ангиографическое исс-
ледование после клипирования или эмболизации основных аффе-
рентных сосудов АВМ показало, что ни в одном случае размеры
мальформации и степень нарушения мозгового кровообращения не
вернулись к исходным.
С целью выключения АВМ из кровообращения, может быть
использована эмболизация афферентных сосудов или, если к
этому имеются противопоказания, внутричерепное их клипирова-
ние. При больших АВМ, получающих питание из двух или трех
мозговых сосудов, может быть применено сочетание этих мето-
дов.
Как правило, наиболее успешно удается эмболизировать
расширенные сосуды АВМ, исходящие из средней мозговой арте-
рии, которые обычно труднодоступны для прямого вмешательст-
ва. К эмболизации же АВМ системы передней мозговой артерии
часто возникают противопоказания, но этот сосуд может быть
сравнительно легко клипирован. В последнее время появились
сообщения об успешном тромбировании небольших АВМ, располо-
женных в глубинных отделах мозга, с помощью замораживания
(Wаlder, 1971).
Таким образом на современном этапе развития хирургии АВМ
применяются следующие методы оперативного лечения:
I. Внутричерепные: тотальное удаление, субтотальное уда-
- 479 -
ление, клипирование афферентных артерий, в том числе стерео-
таксическая (Э.И. Кандель 1985 ) и балонизация.
II. Внечерепные: эмболизация, балонизация.
II. Комбинированные: эмболизация с последующим тотальным
удалением, эмболизация с последующим клипированием оставших-
ся афферентных артерий.
Субтотальное или частичное удаление АВМ не является са-
моцелью. К ним следует прибегать в тех случаях, когда при
попытке тотального удаления АВМ возникают осложнения, опас-
ные для жизни больного, или чреватые грубыми изменениями в
функционально важных зонах мозга.
До последнего времени существовало мнение, что тотальное
удаление АВМ должно начинаться с клипирования афферентных
сосудов (Nоrlen, 1957; Оlivесrоnа, Lаdеnhеim, 1957; Кrауеn-
buhl, 1957; Frugоni, 1960; Э. И. Злотник, 1960, 1967; Б. Г.
Егоров с соавт., 1967). Это приводит к спадению сосудов
мальформации, благодаря чему удаление ее значительно облег-
чается. Однако нередко питающие аневризму артерии находятся
в глубине мозга и труднодоступны для вмешательства без пред-
варительного выделения самой аневризмы. В связи с этим неко-
торые нейрохирурги стали начинать выделение АВМ с клипирова-
ния и перевязки дренирующих вен на фоне управляемой гипотен-
зии, позволяющей в большинстве случаев предупредить перена-
полнение АВМ кровью и ее разрыв (Фам за Чеу с соавт., 1962;
Ю. М. Филатов,1968).
Оба метода выделения аневризмы имеют право на существова-
ние. Их применение зависит от локализации мальформации, осо-
бенностей ее кровоснабжения и дренирования.
- 480 -
Основная опасность при тотальном удалении АВМ - сильное
кровотечение из ее артеризированных тонкостенных и легкора-
нимых патологических сосудов. Управляемая гипотензия с уме-
ренной гипотермией или без нее позволяет избежать значитель-
ной кровопотери.
Другим мероприятием, играющим важную роль в борьбе с кро-
вопотерей, является своевременное переливание крови и крове-
заменяющих жидкостей путем внутривенного и внутриартериаль-
ного введения. Иногда при удалении больших АВМ необходимо
перелить до 1500,0-2000,О мл крови.
Обеспечение хорошего доступа к АВМ, располагающей в глу-
бине мозга или на его основании, достигается применением
мощных дегидратирующих препаратов (маннитол).
В остром периоде внутричерепного кровоизлияния из АВМ
оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда име-
ется внутримозговая гематома. При этом удаление самой анев-
ризмы проводится лишь при том условии, что ее размеры срав-
нительно невелики, и она находится в полости гематомы.
В настоящее время известны два основных способа удале-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
