|
находящейся в другом флаконе и непродолжительного встряхива-
ния флакона до полного растворения порошка. Количество мил-
лилитров раствора омнипака для вентрикулографии зависит от
концентрации и указано в инструкции, а амипака требуется
- 86 -
6,25, растворенного в 12-15 миллилитрах воды. Следовательно,
выводить ликвор из желудочков требуется в количестве, адек-
ватном вводимому контрасту.
ПНЕВМОЦИСТЕРНОГРАФИЯ
Метод пневмоцистернография применяется при исследовании
ликворных пространств основания головного мозга и в частнос-
ти хиазмальноселлярной области при опухолях этой локализации
и при оптохиазмальном арахноидите. Классическая ПЦГ по- Бе-
лони применяется редко. В клинике нейрохирургии ВМедА разра-
ботана модифицирванная методика, заключающаяся в следующем:
в положении лежа делается люмбальная пункция, измеряется ис-
ходное ликворное давление, берется для анализа 3-5 мл ликво-
ра.
Затем больной переводится в положение сидя , боком, к
стойке для рентгеновских кассет, чтобы выполнять боковые
рентгенограммы черепа. Голова больного запрокидывается кзади
и в такой позе субарахноидально медленно вводится 12-15 см
куб. кислорода и к концу введения газа производится 1-й
рентгеновский снимок. ( В норме газ на 5-й секунде заполняет
межножковую и хиазмальную цистерны ). Сохраняется запрокину-
тое положение головы и дополнительно вводится еще 8 см куб.
газа и вновь делается боковой рентгенснимок сразу после вве-
дения газа, а затем выполняются снимки в прямой проекции.
Для суждения о состоянии III желудочка, ПЦГ заканчивается
- 87 -
выполнением ПЭГ. Голове придается наклон кпереди и в таком
положении дополнительно вводится 20-30 см куб. газа. Выпол-
няются краниограммы в типичных проекциях для пневмоэнцефа-
лограммы. В зависимости от целей исследования могут приме-
няться и дополнительные снимки в атипичных проекциях, напри-
мер боковой снимок при горизонтальном положении головы, ли-
цом вверх, а затем вниз (передний и задний отдел III желу-
дочка).
ПНЕВМОМИЕЛОГРАФИЯ
Методика искусственного контрастирования спинального су-
барахноидального пространства - "воздушная миелография" была
предложена в 1919 году Денди и применена в клинике. В после-
дующем методика совершенствовалась и сейчас выглядит следую-
щим образом.
Накануне исследования делается очистительная клизма, об-
щегигиеническая ванна. Натощак, за 30 минут до исследования,
внутримышечно вводится анальгетик и антигистаминный препарат
в обычной дозировке. В положении лежа на боку выполняется
люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление и
проводятся ликвородинамические пробы Пуссепа, Квекенштедта,
Стуккея, в пробирку берется 3-5 миллилитров ликвора. Опуска-
ется головной конец рентгеновского стола и субарахноидально
вводится 50-60 см куб. кислорода или воздуха, большая часть
которого будет находиться в конечной цистерне. В зависимости
от цели исследования и уровня субарахноидального пространс-
тва, подлежащего исследованию, газ перемещается при измене-
- 88 -
нии угла наклона рентгеновского стола, который будет нахо-
диться в верхней точке субарахноидального пространства по
отношению к горизонтальной линии субарахноидальному прост-
ранству (передняя, задняя, боковые камеры ) и изменяется по-
ложение больного (на спине, животе, на боку, для шейно-груд-
ного отдела в косых проекциях). На участках предполагаемой
паталогии и возможной деформации субарахноидального прост-
ранства делается "прицельный" рентгеновский снимок.
После исследования больные в течение суток лежат в посте-
ли без подушки, с несколько опущенным головным концом крова-
ти, чтобы газ не проник в полость черепа и не был причиной
головной боли.
ПОЗИТИВНАЯ МИЕЛОГРАФИЯ
В 1922 году Сикар и Форестье предложили для контрасти-
рования субарахноидального пространства препарат липиодол,
представляющий собой 8 или 40 % йодированное маковое масло,
обладающее положительной контрастностью, отсюда методика на-
зывается позитивная миелография.
В последующем стали применять и другие йодсодержащие пре-
параты, такие как абродил, майодил, этил-йодфенилундецилаты,
которые имеют сейчас историческое значение. В настоящее вре-
мя для позитивной миелографии применяются водорастворимые
контрастные препараты, которые имеют больший удельный вес
нежели ликвор, поэтому изменяя наклон рентгеновского стола
можно переместить их краниально при введении в конечную цис-
терну и наклоне головного конца стола, что будет называться
- 89 -
восходящей миелографией. При введении препарата в большую
затылочную цистерну и подъеме головного конца стола, конт-
раст будет опускаться вниз, что именуется нисходящей миелог-
рафией. Эти приемы позволяют уточнить нижнюю или верхнюю
границу паталогического процесса в субарахноидальном прост-
ранстве спинного мозга.
Количество амипака и омнипака, вводимого субарахноидаль-
но, зависит от уровня исследования, восходящего или нисходя-
щего способа контрастирования.
Контрастирование субарахноидального пространства после
введения препарата продолжается около 40-50 минут, поэтому
для качественных миелограмм рентгеновские снимки нужно сде-
лать в этот отрезок времени. Осложнения после исследования
возникают редко и выражаются в умеренной головной боли.
ПЕРИДУРОГРАФИЯ
Перидуральная миелография была предложена в 1941 году
Кнутссоном и заключается в искусственном контрастировании
эпидурального пространства поясничного отдела. Методика была
предложена для диагностики грыж межпозвонковых дисков. В ка-
честве контрастных препаратов используются водорастворимые
йодсодержащие препараты, применяющиеся для контрастирования
сосудистой системы: артериографии, венографии, урографии и
др. (гипак, кардиотраст, верографин, урографин, диодон и
другие аналогичные препараты). Случайное попадание этих
растворов в субарахноидальное пространство вызывает тяжелое
осложнение в виде спинальной эпилепсии, может закончиться
- 90 -
смертельным исходом, из-за чего перидурография не получила
широкого распространения.
При подготовке к исследованию проводится проба на чувс-
твительность к йодистым препаратам, далее общепринятая мето-
дика подготовки к миелографии. За 20-30 минут до исследова-
ния проводится премедикация: 1 мл 2% раствора промедола или
2 мл 50% анальгина, 1 мл 2% раствора димедрола. После выпол-
нения перидуральной анестезии новокаином в промежутке между
четвертым и пятым поясничными позвонками,контраст вводится в
эпидуральное пространство ( 60% верографин,гепак, уротраст,
либо ампипак, омнипак, димер-Х,).
Есть методика введения контраста изолировано в эпиду-
ральное пространство через крестцовый канал, при этом опас-
ность повреждения твердой и арахноидальной оболочек мини-
мальна.
Больной укладывается на рентгеновский стол лицом вниз,
под область таза подкладывается валик, в результате чего та-
зовый конец туловища оказывается приподнятым, а поясничный
отдел позвоночника имеет наклон книзу, создаются условия для
лучшего поступления контраста в переднее эпидуральное прост-
ранство.
Кожа в области крестца и копчика обрабатывается йодом и
спиртом, указательным пальцем левой руки определяется вход в
крестцовый канал, в этом месте производится послойная анас-
тезия кожи, подкожной клетчатки и после прокола мембраны,
закрывающей вход в крестцовый канал, игла поворачивается
кончиком вверх, следуя параллельно задней стенке крестцового
канала продвигается вглубь на 2-3 см, при отсутствии ликвора
- 91 -
при активной аспирации с целью анестезии эпидурально вводит-
ся 10 мл 0,5% раствора новокаина. Игла остается на месте и
через 3-5 минут через нее вводится 5 мл 60% контрастного
раствора, делается контрольный рентгеновский снимок в боко-
вой проекции. Убедившись по снимку, что раствор находится
эпидурально, дополнительно медленно вводят еще 15 мл конт-
растного раствора. Игла удаляется, в том же положении боль-
ного делается боковой снимок поясничного отдела, затем боль-
ной укладывается на спину и производится прямой снимок, че-
рез 3-4 минуты повторно боковой снимок в положении больного
на спине.
При правильном соблюдении всех требований при исследова-
нии, информативность методики перидурографии довольно высо-
кая.
2.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная
томография головного и спинного мозга.
Компьютерная томография - один из основных диагностичес-
ких методов современной нейрохирургии - был предложен и ап-
робирован в период с 1968 по 1973 годы в Англии на приборе
EMI-scanner его создателем G. Hounsfield ( впоследствии
удостоенным за это изобретение Нобелевской премии ) и J.
Ambrose. Метод основан на регистрации разности поглощения
рентгеновского излучения различными по плотности тканями го-
ловы: мягкими тканями, костями черепа, белым и серым вещест-
вом мозга, ликворными пространствами, кровью. В настоящее
- 92 -
время КТ - наиболее достоверный неинвазивный метод исследо-
вания, в связи с чем он нашел широкое применение в нейрохи-
рургической практике.
В современных томографах фирм "Siemens", "General Еlect-
ric", "Toshiba", "Philips" рентгеновская трубка в режиме об-
лучения перемещается вокруг продольной оси тела больного по
дуге 360 градусов. Коллимированный пучок рентгеновского из-
лучения, проходя через голову пациента, в различной степени
поглощается тканями, затем попадает на детекторы преобразо-
вателей, которые измеряют его интенсивность. Полученные зна-
чения интенсивности, ослабленного после прохождения через
объект изучения, поступают в процессор быстродействующей
ЭВМ, где подвергаются математической обработке. ЭВМ, в соот-
ветствии с выбранным алгоритмом, осуществляет построение
изображения срезов на экране видиоконтрольного устройства.
Такое изображение представляет собой массив коэффициентов
ослабления, записанных в квадратную матрицу (256х256 или
512х512 элементов изображения).
Цикл сканирования для КТ -III поколения не превышает
5-10 секунд, для IV поколения - до 1-2. Толщина среза варь-
ирует от 1 до 14 мм. Разрешающая способность современных то-
мографов позволяет обнаруживать локальные изменения тканей
объемом менее 1 мм куб. Для измерения плотности ткани ис-
пользуются условные единицы измерения EMI или Hounsfield
(ед.H.). Согласно лабораторным данным за нулевой уровень
принята плотность воды, плотность воздуха равна -1000 ед.H.,
плотность кости +1000 Н. Однако, границы этой шкалы могут
быть расширены до +3000-4000 Н. Многочисленные исследования
- 93 -
головного мозга с помощью КТ позволили разработать систему
усредненных значений коэффициентов абсорбции для различных
областей нормального мозга и его патологических образований
( табл. 1 ). Различие коэффициентов абсорбции отражается в
виде 15-16 полутоновых ступеней серой шкалы. На каждую такую
ступень приходится около 130 значений коэффициентов ослабле-
ния.
Обычно КТ проводится в аксиальной проекции, при этом наи-
более выгодно использовать орбитомеатальную линию в качестве
базисной для построения серии срезов. Возможности вычисли-
тельной техники позволяют осуществлять полипроекционные ре-
конструкции в любых плоскостях, включая косые.
На томограммах отчетливо видна нормальная и патологичес-
кая картина желудочковой системы мозга, субарахноидальных
ликворных пространств. Легко диагностируются очаговые и диф-
фузные повреждения ткани мозга, оболочечные и внутримозговые
гематомы, абсцессы, онкологические поражения мозга и оболо-
чек, дислокации мозга при тяжелой ЧМТ и новообразованиях. КТ
обладает определенными возможностями при прогнозировании ис-
ходов черепно-мозговых повреждений.
Магнитно-резонансная томография в течение короткого вре-
мени завоевала признание у нейрорентгенологов и нейрохирур-
гов и в перспективе обещает стать основным диагностическим
методом при широчайшем спектре заболеваний и повреждений че-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
