|
щественное значение в успешности подобных операций играет
завершающий этап операции, включающий глухой шов раны с ак-
тивным или приливно-отливным дренированием. Ограниченные
возможности мобилизации местных тканей не всегда позволяют
достичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожных
лоскутов приводит к относительно полноценному заживлению
пролежней в 43-78%. случаев спустя 2-2.5 месяца.
Нбходимо также подчеркнуть, что выполнение подобных
операций требует достаточно продолжительной предоперационной
подготовки, направленной на очищение раневой поверхности от
гнойно-некротических масс, включая и выполнение неоднократ-
ной некрэктомии, и формирование отномительно полноценной
гранулирующей поверхности.
У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо-
- 374 -
вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и об-
разованием хронического свища в области пролежня требуется
расширить объем операции. В этих случаях после иссечения
краев и дна раны измененные участки кости необходимо резеци-
ровать кусачками до появления кровотечения из неизмененного
губчатого вещества, после чего ее обрабатывают воском для
остановки кровотечения. В дальнейшем рану дренируют прилив-
но-отливной системой на 5-7 дней и ушивают наглухо. Неудачи
оперативного лечения в зтих случаях могут быть вызваны вы-
нужденным положением конечностей при выраженном спастическом
синдроме или нерадикальной обработкой костной части раны.
Подобные операции приносят желаемый реэультат у 73-78%.
больных. Данная методика является по существу неприемлимой
при рецидивирующих пролежнях.
Наиболее оптимальным методом оперативного закрытия
пролежней на сегодня является несвободная пластика ротацион-
ными и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоску-
тами. Покаэаниями к ней являются большие по площади, дости-
гающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазо-
бедренного сустава пролежни, а том члсле и множественные. В
зтих случаях рану пролежня готовят в течение 5-7 дней, пере-
вязывая дважды в день повязками с активными сорбентами. Ол-
новременно при необходимости переливают эритроцитарную мас-
су. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех ос-
новных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кож-
ного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневого
дефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкра-
ивании лоскута обязательно надо учитывать сократительную
- 375 -
способность кожи и формировать его на 1-2 см больше размера
пролежня, что позволит избежать прорезывание швов. Важное
значение имеет также сох-ранение основных источников кровос-
набжения формируемого лоскута, которые в большинстве своем
носят перфорантный характер. Данная методика позволяет избе-
жать некроза лоскутов и значительно повысить эффективность
оперативного лечения. У 94.5% пациентов, оперированных по
данной методике пострадавших восстановлен полноценный кожный
покров в сроки, существенно меньшие, чем при традиционных
методах лечения. Данный метод лечения является наиболее
перспективным и полноценным, что связано с возможностью до-
вольно быстрого заживления пролежней в большем числе случа-
ев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий.
Во-вторых, этот способ является по существу единственным,
позволяющим закрывать пролежни больших размеров. Он может
быть использован и при возникновении рецидивирующих пролеж-
ней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического ради-
кализма не требует сколь-нибудь продолжительной подготовки,
связанной с санацией раны, в отличии от других методов плас-
тики.
9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение
Осложнения со стороны мочевыводящей системы до послед-
него времени неизменно сопутствовали поврежднеиям спинного
мозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительного
процесса с исходом в уросепсис являлись причиной смерти у
30-50% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече-
- 376 -
ние этих осложнений привели к тому, что 76% больных сейчас
переживают 25-летний срок после полученной травмы, а у 51%
из них продолжительность жизни достигает продолжительности
жизни здорового населения.
Характер урологических осложнений в значительной степе-
ни определяется уровнем и характером повреждения спинного
мозга, хотя необходимо подчеркнуть, что в остром и раннем
периодах травмы, как правило, развивается острая задержка
мочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают
крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда
речь идет о повреждении периферического двигательного нейро-
на, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточ-
ного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря.
По мере его исчезновения формируется типичная картина истин-
ного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи
приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматич-
ных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мо-
чеиспусканию.
Задержка мочи прогностически является наиболее небла-
гоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обус-
лавливает постоянную угрозу развития воспалительных осложне-
ний и камнеобразования, и требует проведения специальных ме-
роприятий по эвакуации мочи различными методами. Задержка
мочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к раз-
рывам слизистой и развитию язвенно-геморрагического цистита;
пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие зна-
чительных порций остаточной мочи (свыше 150-2ОО мл) обуслов-
ливают инфицирование ее; рефлюкс инфицированной мочи приво-
- 377 -
дит к поражению чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы
почек. Развитию воспалительных осложнений особо способствует
формирование щелочной реакции мочи. что отмечается у подав-
ляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оп-
тимальных методов опорожнения мочевого пуэыря при этом сос-
тоянии дискутируется до настоящего времени. В историческом
плане необходимо назвать ручное выдавливание мочи, дрениро-
вание его постоянным катетером, приливно-отливное дренирова-
ние по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическую
катетеризацию мочевого пузыря.
Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в нас-
тоящее время сохранило свое значение лишь у пострадавших в
резидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостатком
его является невозможность полноценного опорожнения пузыря и
сохранение значительных объемов остаточной мочи. В связи с
этим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлять
катетеризацию мочевого пузыря, для полноценного его опорож-
нения и промывания раствором антисептика. Выведение мочи пу-
тем постоянной катетеризации мочевого пузыря является одним
из наиболее распространенных методов его опорожнения. В то
же время с ним связана угроза развития серьезных осложнений
со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием
инородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней урет-
ры, орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и застав-
ляет прибегать к наложению надлобкового свища. Сложности с
наружной фиксацией катетера, значительно затрудняющей уход
за этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком ма-
лом диаметре обуславливают необходимость прибегать в подоб-
- 378 -
ных случаях к использованию катетера Фалея, имеющего специ-
ального надувное устройство (в виде манжетки) для Фиксации
его в просвете мочевого пузыря. Регулярная (раз в трое су-
ток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фу-
рацилина, колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра,
5% раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, ис-
пользование одноразовых катетеров из термолабильных материа-
лов в известной степени уменьшают угрозу развития воспали-
тельных осложнений.
Высокое сечение мочевого пузыря, выполняемое при раз-
витии выраженных воспалительных осложнений, завершается дре-
нированием мочевого пузыря катетером, предпочтительнее имею-
щим специальное устройство в виде резинового утолщения для
внутренней его фиксации - катетером Петцера. Операция может
быть выполнена как традиционным, открытым, путем, так и ме-
тодом троакарной пункции. Регулярная смена катетера после
формирования надлобкового свища является обязательной для
профилактики образования конкрементов.
Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и нали-
чие надлобкового свища может быть использовано для прилив-
но-отливного дренирования его системой Монро. Система уста-
навливается таким образом, что раствор антисептика капельно
(эпизодически - струйно) поступает в полость мочевого пузы-
ря, смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него, что
позволяет существенно снизить угрозу развития воспалительных
осложнений или купировать их развитие.
Наиболее же оптимальным методом на сегодня считается
периодическая катетеризация мочевого пузыря с 8-часовым ин-
- 379 -
тервалом. При педантичном соблюдении правил асептики это
позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально-
го автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациен-
том опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за
счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В
большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение
мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара
различной локализации, тахикардии.
Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным яв-
ляется медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла-
бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино-
вой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки,
массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезин-
токсикационная терапия при нарастании воспалительных ослож-
нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса
или его возникновении лечение необходимо проводить в полном
объеме, используя принципы лечения септических состояний.
.
- 380 -
ГЛАВА X.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений
сплетений и нервов конечностей.
Медицинское и социальное значение травм периферической
нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери-
ческих нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. При
этом, изолированное повреждение нерва наблюдается относи-
тельно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у
25-45.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреж-
дения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельных
переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (для
бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения
нервов приводят к развитию инвалидности.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.
Строение периферического нервного ствола достаточно
сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе-
лем, несущим изолированные двигательные и чувствительные
проводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен в
относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв-
ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную
дупликаруту - мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу-
ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од-
- 381 -
на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек:
эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч-
ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем
эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество
которой прогрессивно нарастает в процессе филогенетического
развития млекопитающих и максимально у приматов и человека.
Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервных
пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, -
периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичные
и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа-
нием волокон. В соответствие с их количеством различают по-
ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннее
строение нервного ствола определяет предпочтительный способ
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
