|
лома в проекции сагиттального синуса высока вероятность его
повреждения с развитием опасного для жизни кровотечения.Имп-
рессионные переломы в проекции лобных пазух часто нарушают
целостность слизистой и твердой мозговой оболочки, что соп-
ровождается назальной ликвореей.При депрессионных переломах
происходит полное смещение костных отломков в полость чере-
па, которые зачастую занимают параллельное своду черепа по-
ложение.Обычно костные отломки при депрессионных переломах
смещаются в полость черепа неглубоко (на толщину кости) и
- 172 -
разрывы твердой мозговой оболочки встречаются значительно
реже, чем при импрессионных.
Переломы основания черепа относятся к категории тяжелых
повреждений. Во первых, при переломах основания черепа в
большей степени повреждаются базально-стволовые структуры
головного мозга. Во вторых, повреждение воздухоносных полос-
тей черепа, назальная, либо отоликворея, нередко способству-
ют возникновению ранних инфекционных осложнений в виде ме-
нингита, менингоэнцефалита.Переломы основания черепа подраз-
деляются на переломы передней черепной ямки(до 31%),средней
черепной ямки (до 47%), задней черепной ямки (до 22%).
Наличие перелома основания черепа является показанием к
оперативному лечению в том случае, если возникают осложне-
ния:рецидивтрующая назальная, либо отоликворея; сдавление
костными фрагментами зрительного либо лицевого нервов в их
костных каналах, когда появляется симптоматика нарушения их
проводимости; пневмоцефалия, вызывающая дислокационный синд-
ром.
Переломы свода и основания черепа возникают при большой
силе травмирующего агента, при этом могут быть самые различ-
ные сочетания: линейный перелом свода с переходом на основа-
ние; вдавленный перелом свода с распространением линии пере-
лома на основание черепа и др.Переломы затылочной кости
опасны возможностью формирования в зоне перелома оболочечных
гематом задней черепной ямки.
- 173 -
Повреждения мягких тканей при
открытой черепно-мозговой травме.
2Рвано-ушибленные раны 0 покровов черепа возникают при
ударе тупым предметом, нередко сопровождаются повреждением
головного мозга и переломами костей черепа.Края ран неров-
ные,осадненные, в глубине ран имеются тканевые перемычки,
которые хорошо видны при раздвигании краев ран. Дном раны
является надкостница и кость при повреждении апоневроза. В
коже, подкожной клетчатке вокруг раны образуются обширные
кровоизлияния. Кровотечение из раны неинтенсивное, т.к. пов-
режденные сосуды сдавлены гематомой мягких тканей в зоне ра-
ны.Если сила, наносящая травму, имела косое направление, то
мягкие ткани отслаиваются и при этом образуются "карманы",
наполненые кровью, загрязненные волосами, обрывками головно-
го убора, землей и т.д. Подобные карманы нередко являются
источником инфекционных осложнений (флегмоны, абсцессы).
2Рваные раны 0 (укушенные раны) характеризуются значитель-
ной отслойкой кожи от подлежащей кости с образованием раз-
личной величины и формы лоскутов, состоящих из кожи с апоне-
розом или надкостницей. Края рваных ран неровные, зубчатые.
2Скальпированные раны 0 образуются в результате отрыва
большей части покровов черепа, часто при попадании волос в
движущиеся части механизмов. Кожа, как правило, отрывается
вместе с апоневрозом.Кровотечение незначительное, так как
сосуды покровов располагаются в подкожно-жировой клетчатке и
при отрыве скальпа скручиваются и интима вворачивается
внутрь сосуда. Края кожного лоскута при скальпированных ра-
- 174 -
нах размяты.
2Резаные раны 0 образуются при повреждении покровов черепа
режущими предметами.Форма этих ран линейная или полукруглая,
края ровные, кровотечение , как правило, выраженное.Резаные
раны хорошо заживают при правильно выполненной хирургической
обработке с наложением первичных швов.
2Рубленые раны 0 отличаются большой тяжестью повреждений,
часто проникающие, с повреждением костных структур и голов-
ного мозга.Рубленые раны мягких тканей по форме сходны с ре-
заными, часто бывают множественными.
2Колотые раны 0 наносятся каким либо колющим предметом
(шило, остро заточенное металлическое оружие).Они характери-
зуются небольшими размерами и глубоким ходом раневого кана-
ла. При сильном ударе может повреждаться кость и мозговое
вещество.Нередки случаи, когда конец колющего орудия обламы-
вается и остается в полости черепа. Кровотечение из колотых
ран мягких тканей незначительное.
4.2. Особенности клиники, диагностики и хирургического
лечения открытой травмы черепа и головного мозга.
При открытой травме черепа и головного мозга патогенез
витальных нарушений во многом сходен с таковыми при закрытой
черепно-мозговой травме. Важно оценить кровопотерю из ран
мягких тканей покровов черепа при первичном осмотре постра-
давшего, т.к. нередко возникает необходимость в срочном вос-
полнении кровопотери.При пальпации черепа при открытой че-
- 175 -
репно-мозговой травме, в случае повреждения придаточных па-
зух носа, можно определить подкожную эмфизему.
Достоверными клиническими признаками перелома основания
передней черепной ямки являются:
1.Назальная ликворея - она может быть одно и двусторон-
ней. При выделении ликвора с кровью, характерным признаком
ликвореи является симптом двойного пятна - на салфетке в
центре образуется образуется кровянистое пятно, а по перифе-
рии более светлое.
2.Нарушение функции зрительного нерва, вплоть до амав-
роза - возникает при сдавлении нерва костными отломками в
его канале или повреждении его частичном или полном.
3.Классический симптом "очков" - кровоизлияние в око-
логлазничную клетчатку ,которое появляется спустя 1-2 суток
после травмы. Этот симптом следует оценивать критически,
т.к. при прямой травме лицевого черепа часто возникают гема-
томы в области орбит, но, в отличие от симптома "очков", эти
кровоизлияния возникают в ближайшие часы после травмы.
Клиническими признаками перелома основания средней че-
репной ямки являются:
1.Отоликворея - истечение ликвора из наружного слухово-
го прохода. Отоликворея может быть одно-, либо двусторонней,
часто сочетается с выделением крови.Кровотечение из наружно-
го слухового прохода, без примеси ликвора не всегда сопутс-
твует перелому основания черепа т.к. может возникнуть при
травматическом повреждении барабанной перепонки и наружного
слухового прохода.Во всех случаях назальной или отоликворея
необходим осмотр ЛОР врача, который может детализировать ха-
- 176 -
рактер повреждения слухового аппарата и провести профилакти-
ческие мероприятия по предупреждению гнойных осложнений.
2.Паралич мимической мускулатуры лица по периферическо-
му типу - возникает при повреждении лицевого нерва в его
костном канале при переломе пирамидки височной кости, либо
перелома сосцевидного отростка.
Дополнительные методы обследования при открытой череп-
но-мозговой травме проводятся в том же объеме, что и при
закрытой.
Рентгенологическое обследование должно быть полноцен-
ным. При обнаружении вдавленных переломов костей черепа,
инородных тел,часто приходится выполнять дополнительныен
краниограммы в атипичных укладках с целью уточнения локали-
зации инородных тел, определения глубины внедрения вдавлен-
ных костных отломков.
П н е в м о ц е ф а л и я свидетельствует о повреждении
основания черепа - обычно стенки придаточных пазух, пневмо-
тизированных клеток сосцевидного отростка, мозговых оболо-
чек. Газовый пузырь чаще локализуется в лобных долях, имеет
ровные контуры, а также может располагаться субарахноидально
- в базальных цистернах мозга и проникать в желудочки мозга.
Следует иметь в виду, что пневмоцефалия может развиваться не
сразу, а спустя 1-3 недели после травмы. Увеличивающийся га-
зовый пузырь (вследствие клапанного механизма), может стать
причиной компрессии головного мозга.
Следует отметить, что объем диагностических мероприятий
часто приходится сокращать до минимума при прогрессивном
- 177 -
ухудшении состояния пострадавшего с открытой черепно-мозго-
вой травмой : быстро прогрессирующий дислокационный синдром,
выраженное наружное кровотечение из ран покровов черепа.
Консервативное лечение открытой черепно-мозговой травмы
имеет ряд особенностей, которые обусловлены большей вероят-
ностью возникновения инфекционных осложнений по сравнению с
закрытой травмой мозга.Уже в остром периоде назначаются ан-
тибиотики широкого спектра действия с целью профилактики
возникновения менингита.Антибиотики вводятся внутривенно и
внутримышечно, а при развитии инфекционных осложнений назна-
чается второй антибиотик, осуществляется интракаротидное и
эндолюмбальное введение антибиотиков 2-4 раза в сутки.
При наличии назальной, либо отоликвореи проводятся ме-
роприятия направленные на уменьшение ликворопродукции (сухо-
едение, внутримышечное введение 0,1%-1,0 атропина, 2-3 раза
в сутки) , выполняются разгрузочные люмбальные пункции с су-
барахноидальным введением кислорода. В остальном медикамен-
тозная терапия аналогична той, которая проводится пострадав-
шим с закрытой травмой головного мозга.
Особенности хирургической обработки открытой череп-
но-мозговой травмы заключаются в следующем:
1. Щадящее отношение к кожным покровам при хирургичес-
кой обработке - иссекаются лишь явно нежизнеспособные тка-
ни.Рубленые и резаные раны мягких тканей, как правило, не
иссекаются.Хирургическая обработка ран мягких тканей закан-
чивается наложением швов.При скальпированных и рвано-ушиб-
ленных ранах с обширным отслоением кожи и апоневроза, иссе-
- 178 -
каются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела,рана
в процессе обработки неоднократно промывается растворами пе-
рекиси водорода и фурациллина. Операция заканчивается нало-
жением швов, а через контрапертурные отверстия выводятся
перфорированные дренажные трубки для проведения промывного
дренирования антисептическими растворами в послеоперационном
периоде на протяжении 2-3 дней при неосложненном течении ра-
ны.
2. При выполнении трепанации черепа целесообразно в
разрез мягких тканей включать имеющуюся рану мягких тканей,
если она находится в зоне предполагаемой трепанации.
3.Хирургическая обработка проникающего вдавленного пе-
релома костей свода черепа включает в себя следующие этапы:
наложение фрезевого отверстия вне зоны перелома; выполнение
резекционной трепанации от периферии к центру вдавленного
фрагмента, удаление эпи-субдуральных и внутримозговых гема-
том,инородных тел и мозгового детрита по ходу раневого кана-
ла. Критерием правильно выполненой хирургической обработки
раны головного мозга является четкая пульсация мозга, от-
сутствие его выбухания в трепанационный дефект, надежный ге-
мостаз.Операция заканчивается налаживанием промывного дрени-
рования раневого канала, которое осуществляется в течение
3-5 дней. При локализации вдавленного перелома в проекции
сагиттального и поперечного синусов, может возникнуть мас-
сивное кровотечение вследствие его ранения костными отломка-
ми.Внедренные в синус костные отломки часто его тампониру-
ют,и кровотечение возникает во время операции, после удале-
ния костных отломков.Кровотечение останавливается временным
- 179 -
прижатием области дефекта синуса, затем применяется один из
способов окончательной остановки кровотечения:
- при линейном разрыве синуса возможно его ушивание ат-
равматической иглой с нитью " 3/0 или 4/0" ;
- небольшие дефекты синуса можно закрыть кусочком мыш-
цы, подшив его к твердой мозговой оболочке;
- пластика дефекта синуса листком твердой мозговой обо-
лочки в виде "фартука";
- пластика дефекта синуса лоскутом широкой фасции бедра
или консервированной твердой мозговой оболочки;
- пластика верхнего сагиттального синуса аутовеной при
обширном дефекте синуса;
- перевязка синуса выше и ниже места разрыва - применя-
ется при обширных дефектах и полном перерыве синуса, когда
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
