|
зы по классическим линиям доступов к различным отделам чере-
па. Множественный характер ранения предопределяет необходи-
мость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возмож-
ность осмотра участка кости в проекции множественных кожных
ран.
При краевых поврежденияж кости по типу узурации (непол-
ный перелом) в зоне повреждения кости накладывается фрезевое
отверстие с обязательным осмотром эпидурального пространс-
тва. При выявлении эпидуральной гематомы трепанационный де-
фект расширяется и гематома удаляется. В случае повреждения
наружней и внутренней кортикальной пластики выполняется кра-
ниотомия с ревизией субдурального пространства. У 2/3 ране-
ных с непроникающими черепно-мозговыми ранениями имеют место
очаги размозжения головного мозга с параконтузионнвми гема-
томами в проекции огнестрельного перелома. После аспирации
очагов размозжения головного мозга разрез твердой мозговой
оболочки ушивается атравматической нитью 4/0. Промывное дре-
нирование эпидурального пространства на 3-4 дня после опера-
ции. (рис....).
Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых
- 241 -
ранений представляет наибольшие сложности для нейрохирурга.
В полном объеме эти оперативные пособия могут выполняться
только на этапе специализированной помощи. В реализации пла-
на оперативного пособия одним из ключевых моментов является
выбор операционного доступа. Применявшийся в годы Великой
Отечественной войны метод "форсированного расширения ранево-
го канала" в настоящее время оставлен. Современные способы
хирургической обработки проникающих черепно-мозговых ранений
характеризуются широким внедрением приемов и способов плано-
вой нейрохирургии - использование линейных доступов, приене-
нием микрохирургической техники, широким использованием пер-
вичных реконструкций в ходе выполнения первичной хирургичес-
кой обработки. Учитывая множественный характер современных
боевых повреждений черепа и мозга, необходимость ревизии
сразу нескольких участков кости и мозга из одного операцион-
ного доступа, оптимальными разрезами для достижения этих це-
лей являются: разрез по биаурикулярной линии при ранениях
лобной и фронто-орбитальной областей; линейный разрез по Ку-
шингу при ранениях височной и теменной областей; парамедиан-
ный доступ при ранениях задней черепной ямки и затылочной
области. Линию разреза следует обязательно располагать вне
ран, проводить ее только через неповрежденные участки кожи.
Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют 0,25% раствором
новокаина с включением 1 г. антибиотика широкого спектра
действия на 250 мл. раствора. Кожно-апоневротические лоскуты
отсепаровывают острым путем от надкостницы на таком протяже-
нии, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех
ран мягких тканей этой области. Не следует предпринимать по-
- 242 -
пытки обязательного удаления всех мелких металлических ино-
родных тел мягких тканей головы, которые при взрывных ране-
ниях могут достигать 8 - 12 в пределах пораженной области
головы. Важно установить какие из них вызвали повреждение
кости и только на этих осколках сконцентрировать свое внима-
ние. На этапе доступа важно помнить, что 1/3 всех ранений с
повреждением твердой мозговой оболочки являются вторичнопро-
никающими. Это означает, что сам ранящий снаряд не проникал
за пределы ТМО, а ее повреждение было вызвано костными фраг-
ментами, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Та-
кие костные фрагменты с полным основанием могут рассматри-
ваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип
повреждения головного мозга и его оболочек в наибольшей сте-
пени характерен для тангенциальных пулевых и осколочных ра-
нений. Характер повреждения кости в зоне входного отверстия
определяют способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных
переломах, характерных для слепых проникающих осколочных ра-
нений, трепанация черепа может быть выполнена костно-пласти-
ческим способом. Пулевые ранения ввиду гораздо более высокой
кинетической энергии ранящего снаряда, вызывают грубые об-
ширные разрушения кости в форме многооскольчатых переломов
при которых может быть применена только резекционная трепа-
нация черепа. Размер трепанационного дефекта при этом опре-
деляется зоной разрушения кости. Следует избегать распрост-
ранения трепанационных дефектов на проекционные зоны сину-
сов. Широкое вскрытие твердой мозговой оболочки является
обязательным этапом радикальной первичной хирургической об-
работки. Линию разреза твердой мозговой оболочки целесооб-
- 243 -
разно располагать так, чтобы по завершению обработки мозго-
вой раны разрез ТМО можно было легко ушить. В наибольшей
степени этим требованиям соответствует "Н-образный" разрез
твердой мозговой оболочки. Перед началом мозгового этапа
операции операционное поле отграничивается стерильным бель-
ем, осуществляется смена операционных инструментом и перча-
ток всех членов хирургической бригады. После удаления круп-
ных костных фрагментов , сгустков крови из начальных отделов
раневого канала и подоболочечных пространств мозг вокруг ра-
невого канала защищается полосками ваты смоченными 0,9%
раствором хлорида натрия, оставляя открытым только зону ра-
невого канала. Хирургическая обработка раневого канала наи-
более сложный и ответственный этап операции. Главной задачей
ее проведения является полное удаление всех костных фрагмен-
тов, сгустков крови, мозгового детрита. Удаление металличес-
кого ранящего снаряда является желательным элементом опера-
ции, но при расположении последних в желудочках головного
мозга ил глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или
области подкорковых узлов) от поиска и удаления металличес-
ких осколков следует воздержаться. Установлено, что костные
фрагменты в 7 раз чаще являются причиной формирования мозго-
вых абсцессов, чем металлические инородные тела.
Эффективный поиск и удаление костных фрагментов возмож-
ны только с учетом закономерностей расположения костных
фрагментов в мозговой ране. Выявлена убедительная закономер-
ность расположения костных отломков в ране мозга вне зависи-
мости от протяженности раневого канала. Костные отломки,
внедрившиеся в мозг из зоны огнестрельного перелома кости
- 244 -
располагаются двумя группами. Первая группа костных фрагмен-
тов, представленная крупными осколками кости размерами
0,5-1,5 см. располагается в просвете раневого канала и его
стенках не проникая глубже 1,5 - 2 см. Они вместе со сгуст-
ками крови и мозговым детритом могут быть легко удалены
струей жидкости или извлечены из стенок раневого канала пин-
цетом под визуальным контролем. Вторая группа мелких костных
фрагментов размерами 0,2-0,1 см. в виде "костного облака"
внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на
глубину 4-4,5 см. Глубже распространения костных фрагментов
не происходит даже при сквозном характере ранения. Полное
удаление второй группы костных отломков является обязатель-
ным. Для достижения этих целей в ходе хирургической обработ-
ки мозговой раны оправдано применение методики тугого запол-
нения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.
Для приготовления смеси готовят компоненты 1 и 2. Ком-
понент 1 : 1 г. фибриногена человеческого растворяют
в 20 - 25 мл. 0,9% раствора хлористого натрия. Компонент 2 :
400 условных единиц тромбина (содержимое
двух ампул)растворяют в 6 мл. 0,9% раствора хлористого нат-
рия. В отдельные шприцы набирают компоненты 1 и 2. Соединив
шприцы тройником исходные компоненты смеси по трубке введен-
ной в раневой канал вводят одновременным нажатием на поршни
обоих шприцев. ( Рис. ....). За счет смешения компонентов
смеси в просвете раневого канала происходит формирование
сгустка фибрина, образующего плотный слепок раневого канала.
После первого заполнения раневого канала смесью и извлечения
сгустка из раны вместе с включенными в него мозговым детри-
- 245 -
том и инородными телами осуществляется повторное заполнение
раневого канала. Такая "наливка" раневого канала способству-
ет хорошему гемостазу, делает возможным визуальный осмотр
мозговой раны. Слепок фибрина при этом выполняет роль элас-
тичного мягкого ранорасширителя и своеобразного проводника
по которому поэтапно можно ревизовать весь раневой канал.
Техника хирургической обработки раны мозга следующая.
Наконечником отсоса на глубину 5-7 мм. аспирируется содержи-
мое раневого канала и очаги размозжения из его стенок. Аспи-
рацию прекращают при появлении в стенках мозгового вещества
желто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. За-
вершив хирургическую обработку на этом уровне, удаляют сле-
дующий фрагмент сгустка на глубину 7-10 мм, подвергая хирур-
гической обработке следующий фрагмент раны. Металлические
инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть
эффективно удалены введением в них штифт- магнитов. водя в
начальные отделы раневого канала инструмент только слегка
придерживают, давая ему возможность проникать вглубь раны
под собственным весом. По мере достижения магнитом металли-
ческого осколка ощущается легкий едва уловимый щелчок (фено-
мен прилипания) по которому судят о том, что осколок найден
и может быть удален из раны.
После проведения хирургической обработки мозговой раны
раневой канал дренируется двухпросветной трубкой для осу-
ществления непрерывного длительного промывания раны. (Рис.
...). При выполнении радикальной бережной хирургической об-
работки выполняется ушивание раны твердой мозговой оболочки
атравматической нитью 4/0. Ушивание раны мягких тканей швами
- 246 -
за апоневроз.
Эффективность и продолжительность промывного дренирова-
ния оценивается по результатам цитологического исследования
промывной жидкости.
.
- 247 -
ГЛАВА VI
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
6.1. Поздние неинфекционные осложнения.
6.1.1. Травматические кисты головного мозга.
Последствия ЧМТ, имеющие в своей основе различное морфо-
логическое и функциональное выражение, чрезвычайно многооб-
разны. Они развиваются преимущественно в промежуточном и от-
даленном периодах травматической болезни мозга. Среди пос-
ледствий черепно-мозговой травмы особое место занимают пост-
травматические кисты, которые по локализации разделяются на
субарахноидальные и внутримозговые. Первые чаще наблюдаются
у детей, вторые - у взрослых.
Патогенез посттравматических кист головного мозга много-
образен. В их развитии большое значение имеют слипчивые про-
цессы в мягких оболочках мозга, обусловливающие отграничение
субпиальных кровоизлияний от окружающих подоболочечных
пространств и последующую транссудацию тканевой жидкости и
ликвора в их полость. За счет последней происходит постепен-
ное формирование кистозных полостей в толще поверхностных
отделов мозга. В ряде случаев образование кист связано с ре-
активными изменениями в паутинной оболочке, и весь процесс
описывают под названием "кистозный посттравматический цереб-
ральный арахноидит". Иногда такие кисты формируются в пери-
вентрикулярных отделах головного мозга вследствие организа-
ции сливных субэпендимарных кровоизлияний.
- 248 -
Наиболее частой причиной образования травматических кист
головного мозга принято считать процесс рассасывания внутри-
мозговых гематом в области геморрагических ушибов мозга либо
в зоне некротического распада мозгового вещества. В процессе
формирования внутримозговых кист содержимое гематомы или
очага размозжения постепенно рассасывается и замещается
транссудатом, поступающим в кисту вследствие повышенной ос-
молярности внутрикистозной жидкости. Мозговая ткань вокруг
кистозной полости обычно уплотнена, в отдельных участках
имеет структуру глиозного рубца.
Внутренняя стенка кисты блестящая, иногда с гемосидерино-
вой пигментацией. В жидкости кисты обычно повышено содержа-
ние белка, умеренное количество клеточных элементов, преиму-
щественно лимфоцитов, зернистых шаров с включением гемосиде-
рина, макрофагов. При обширных очагах размозжения мозга не-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
