|
ции используют субпороговую амплитуду, при ежедневных сеан-
сах - пороговые импульсы длительностью 10-15 минут.
Достоверно ускоряет регенерацию сочетанная программиру-
емая электронейромиостимуляция, подразумевающая симультанное
воздействие на нерв, паретичнуе мышцы и участок кожи в авто-
номной зоне иннервации.
Наиболее простой является т.н. электрогимнастика паре-
тичных мышц. Она начинается после появления изгиба кривой
"интенсивность-длительность" или рождающихся потенциалов при
электромиографии. Электрогимнастика поддерживает сократи-
тельную активность мышц, активизирует обмен веществ. Прово-
дится на аппаратах, предназначенных для электродиагностики и
- 405 -
электростимуляции (УЭИ-1М). При полной реакции дегенерации
электрогимнастика не проводится так как не способствует ус-
корению регенерации и повышению ее качества. Выбор парамет-
ров тока определяется состоянием возбудимости. Как правило
используют минимальную длительность импульса по кривой "ин-
тенсивность-длительность", которую больной переносит без
значительной болезненности при одиночном раздражении. Часто-
та раздражений не должны превышать 77 Гц. Используются на-
кожные уни- и биполярные электроды. Электрогимнастика прово-
дится через 15-20 минут после введения антихолинэстеразных
препаратов.
Наиболее эффективна т.н. "активная" электрогимнастика,
суть которой состоит в дополнении ритмических раздражений
мышц электрическим током волевым усилием сократить поражен-
ные мышцы. Электрогимнастика назначается ежедневно или через
день, в зависимости от количества других физиопроцедур, че-
рез 1-1.5 месяца после шва нерва, после снятия швов при нев-
ролизе.
Л а з е р о т е р а п и я. Облучение нерва лазером че-
рез прозрачную ПХВ трубку, установленную вдоль нервного ство-
ла во время вмешательства, используют в течении первой неде-
ли после операции.
Э л е к т р о ф о р е з. При наличии кровоизлияний, вы-
раженного отека в области травмы, после любых реконструктив-
ных операций следует применять электрофорез с 10% иодистым
калием. Анионы иода способствуют более быстрому рассасыванию
излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрез-
ке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют
- 406 -
поперечный и продольный электрофорез. Сила тока
0.1-0.2мА/см 52 0. На курс лечения назначается 30-40 сеансов.
При болях в оперированной конечности целесообразно проведе-
ние продольного электрофореза с лидокаином или аналгезирую-
щими смесями по А.П.Парфенову (0.5% раствор лидокаина -
100мл и раствор адреналина 1:1000 - 1мл) с анода в области
травмы.
Ф о н о ф о р е з лекарственных препаратов (глюко-
кортикоидов, лидазы) назначается после снятия швов на об-
ласть вмешательства в целях профилактики избыточного образо-
вания соединительно-тканных рубцов в количестве 10-15 проце-
дур.
У В Ч - т е р а п и я показана при сочетании поврежде-
ний нервов с местными нарушениями кровообращения ишемическо-
го характера, воспалением и отеком в области травмы. Проце-
дуры проводятся со вторых суток после операции. Электричес-
ким полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздейс-
твуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15
минут ежедневно в течении первой недели. Переменным магнит-
ным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с
интенсивностью 2/3 в течении 15-20 минут ежедневно, на про-
тяжении первых трех недель после операции.
Назначение т е п л о в ы х п р о ц е д у р (пара-
фин, озокерит, грязи, местные ванны, диатермия) улучшают
крово- и лимфообращение, способствуют оживлению тканевого
обмена, рассасыванию инфильтратов, предупреждают образование
грубых рубцов.
Парафин в виде аппликаций накладывается на всю конеч-
- 407 -
ность. Температура аппликаций в начале курса - 50-55 5о 0, в
последующем повышается до 60 5о 0. Длительность процедуры -
30-40 минут. Аппликации проводятся ежедневно или через день,
чередуясь с другими процедурами.
Озокерит и грязь также применяются в виде аппликаций на
пораженную конечность. Температура озокерита - 48-50 5о 0, про-
должительность процедуры от 30 минут до 1 часа. На курс ле-
чения - 15-20 процедур. Температура грязевых аппликаций -
35-40 5о 0. Длительность процедуры 25-30 минут через день. Гря-
зелечение можно сочетать с действием гальванического тока в
виде гальваногрязи, когда катод помещается на грязевую ле-
пешку, а анод на здоровую конечность через влажную проклад-
ку. Длительность процедуры - 35-40 минут.
Тепловые процедуры могут применяться и сегментарно на
соответствующий участок спинного мозга.
Диатермия проводится или по продольной или по попереч-
ной методике. Она может быть применена на область шейных или
поясничных симпатических узлов. Вместо диатермии можно про-
водить индуктотерапию, когда кабель расположен продольно в
виде петли по боковой поверхности конечности.
Влажное тепло применяется в виде общих и местных ванн.
Особенно полезны общие ванны - сероводородные (150 мг/л,
34-37 5о 0, 8-15 мин), радоновые (100-200 Ед Махе, 36-37 5о 0, 10-20
мин), углекислые, солено-хвойные, морские. Тепловые ванны
можно применять с массажем пораженной конечности под водой
(подводный душ-массаж) при температуре воды 36-37 5о 0 в течении
10-20 минут. Ванны проводятся 2-3 раза в неделю в количестве
15-20 процедур на курс.
- 408 -
М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я в бли-
жайшем послеоперационном периоде включает аналгизирующие
средства, гормональная терапия (гидрокортизон по 0.025 в/м
ежедневно со 2-х суток на протяжении 10 дней), пирогенал (в
нарастающих дозировках со 2-го дня по 5 мкг с ежедневным до-
бавлением по 5 мкг до 100 мкг).
Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих
регенерацию наиболее испытанным является витамин В 41 0. Он яв-
ляется необходимым фактором образования ацетилхолина и прев-
ращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению
его в крови и тканях. Чаще всего витамин В 41 0 назначается
вмутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20-25 инъек-
ций на курс лечения.
Витамин В 412 0 назначается в виде внутримышечных инъекций
по 500-1000 7g 0 через день всего до 10000 7g 0 на курс лечения.
Стимулирующее влияние В 412 0 связано с участием его в обмене
нуклеиновых кислот.
Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении
повреждений периферической нервной системы, назначается по
0.005-0.01 2-3 раза в день в течении 10-15 дней.
Восстановлению функций поврежденного нерва способствует
прозерин и галантамин - препараты с выраженным антихолинэс-
теразным действием. Прозерин применяется в дозах по 1 мл
1:1000 1 раз в день, 20-25 инъекций на курс. Галантамин при-
меняется в виде подкожных инъекций 1% 1 мл 1 раз в день,
15-20 инъекций на курс лечения.
Эффективность комплексной консервативной терапии доста-
точно высока. Улучшение наблюдается в 83.7% случаев ранений
- 409 -
нервов верхних конечностей и 73.3% - нижних.
10.2. Осложнения ранений периферических нервов.
Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Невралгии.
Болевой синдром становится объектом самостоятельного
лечебного воздействия в тех обстоятельствах, когда боль из
естественного защитного сигнала превращается в главное про-
явление заболевания, являющееся источником постоянных стра-
даний, приводящих к глубокой инвалидизации. Этиология, пато-
генез разнообразных болевых синдромов остается до сих пор
слабоизученной проблемой, в связи с чем суммарная эффектив-
ность множества вариантов лечебного пособия при них, в том
числе и хирургических, далека от желаемой.
Пути проведения ноцицептивной чувствительности сложны.
Дифференциация проводников по характеристикам болевого разд-
ражения, проводимого в центральную нервную систему начинает-
ся с уровня межпозвонковых ганглиев, где различают большие
(А- 7a 0и 7b 0-волокна), проводящие в основном тактильные импуль-
сы, и малые (А- 7g 0, А- 7d 0и С) волокна, проводящие болевые разд-
ражения. Различают несколько видов болевых ощущений, прово-
димых по разным по структуре и свойствам проводникам: "быст-
рая" боль (длится во время раздражения) проводится по миели-
низированным волокнам, "медленная", продолжающаяся и после
болевого раздражения, - по тонким немиелинизированным. Пер-
вичным интегрирующим аппаратом болевой чувствительности слу-
жат сегментарный аппарат спинного мозга, где в задних рогах
- 410 -
различают "специфические" и "полимодальные" нейроны. В сос-
таве спиноталамического тракта также обнаруживаются гетеро-
генные проводники болевой чувствительности. В стволовых от-
делах мозга формируются два взаимосвязанных магистральных
пути проведения чувствительности: традиционный - латеральный
и более древний - медиальный (спиноретикулоталамический),
представляющий собой сложную систему полисинаптических свя-
зей, замыкающихся на медиальные и каудальные ядра таламуса,
связанных с проведением слабодифференцированной боли. Интег-
рирующим аппаратом болевого восприятия служит неокортекс.
Наряду с системой болепроведения существует разветвлен-
ная, имеющая "представительство" на каждом из уровней, сис-
тема антиноцицептивной защиты, филогенетически более моло-
дая. Тормозные влияния на уровне задних рогов спинного мозга
осуществляются волокнами ретикулоспинального тракта. Широко
разбросаны опиатные рецепторы, активизирующиеся эндогенным
гуморальным антиноцицептивным фактором - системой 7a 0- и 7b 0-эн-
дорфинов.
Разнообразные по происхождению болевые синдромы в зна-
чительной степени однообразны в надсегментарных механизмах
(особенно корковых), что в определенной степени сказывается
на выборе универсальных способов терапевтического воздейс-
твия.
Единой классификации болевых синдромов не существует,
что во многом обусловлено тем фактом, что участие в лечении
этого сложного контингента больных принимают специалисты са-
мых различных направлений: невропатологи, нейрохирурги, ней-
ростоматологи, оториноларингологи, психиатры и др. Оправдан-
- 411 -
ным следует считать выделение пациентов с болевыми синдрома-
ми в единый поток для концентрации их в специализированных
стационарах хирургии (так как хирургические методы занимают
доминирующее положение среди лечебных мероприятий) боли.
_ 1БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
1. 2Каузалгия 0- тяжелый болевой синдром, формирующийся
преимущественно при огнестрельных ранениях срединного и се-
далищного нервов (богатых вегетативными волокнами) у постра-
давших, получивших повреждения в боевой обстановке. Частота
каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов состав-
ляет 2%.
Клинически характерны приступообразные жгучие боли, ир-
радиирующие от территории поврежденного нерва на всю конеч-
ность. Выделяю три стадии каузалгии: I (начальную): отмеча-
ется локальная болезненность в проекции поврежденного ствола
и гиперпатия в зоне нарушенной чувствительности; II: боли
распространяются на всю конечность с усилением их от непос-
редственных и дистантных раздражений; III: раздражение любо-
го участка кожи становится источником боли.
Характерным считается уменьшение выраженности болевых
ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) хо-
лодной водой: симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения со-
четаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофи-
ческими нарушениями в дистальных сегментах конечности, что
свидетельствует о заинтересованности в патологическом про-
цессе супрасегментарных отделов автономной нервной системы.
- 412 -
Обоснованно считается, что в формировании болевого синдромы
принимает участие не только заинтересованный сегмент спинно-
го мозга, в задних рогах которого формируется очаг "застой-
ного возбуждения", но и корковые отделы, неблагоприятное
влияние на которые оказывает стойкая память на тягостные со-
бытия, соответствующие моменту повреждения. Если ранение по-
лучено в боевой обстановке, то лишь воспоминание о войне
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
