|
- 63 -
должна несколько превышать диаметр аорты на уровне манипуля-
ции. Необходимо последовательное заполнение межреберных со-
судов на 1-2 уровня выше и ниже предполагаемого места пора-
жения спинного мозга и поочередно с обеих сторон. С целью
ускорения обследование пациента целесообразно начинать исс-
ледование слева на уровне D3-D7 позвонков, т.к. в 75% случа-
ев артерия Адамкевича берет начало именно на этом участке.
Катетер в устье артерии вводится поступательно вращательными
движениями по ходу часовой стрелки. При попадании кончика
катетера в сосуд возникает характерное пальпаторное ощуще-
ние, что катетер фиксирован, а на экране ЭОПъа видны его ко-
лебательные движения. Для индентификации в катетер вводится
неболшьшое количество (до 2 мл) контрастного вещества, затем
кончик катетера проводится в сосуд глубже. Для уменьшения
болезненных ощущений и лучшего контрастирования сосудов спи-
ного мозга перед введением контрасного вещества целесообраз-
но в него вводить 2-3 мл 0.5% раствора новокаина, а затем
4-5 мл 0.2% раствора папаверина. При использовании этой ме-
тодики удается добиться увеличения диаметра артерии Адамке-
вича в 2 раза. При ангиографии вводится 5-6 мл контрастного
вещества в течение 1.5-2 секунд и обязательно на фоне приема
Вальдсальва. В первые пять секунд производится 2 снимка в
секунду, а на протяжении последующих пяти секунд по 1 сним-
ку.
Селективная катетеризация межреберных артерий чрезвы-
чайно трудна. В частности, левые межреберные артерии катете-
ризируются легче, чем правые, потому, что последние распола-
гаются вблизи задней поверхности аорты, а левые - боковой.
- 64 -
Спинальная селективная ангиография в шейном отделе прово-
дится после катетеризации реберно-шейного и щито-шейного
стволов. Ее лучше выполнять зеленым катетером с легким плав-
ным изгибом на конце. В/артериально автоматическим инъекто-
ром водится 2-5 мл контрасного вещества в течение 1.5-2 се-
кунд. Режим сериограмм идентичен спинальной ангиографии в
грудном отделе. Прием Вальдсальвы обеспечивает повышение ле-
гочного давления, увеличение притока крови к правому сердцу,
снижение минутного и ударного объема сердца, снижение арте-
риального давления, что обуславливает лучшее контрастирова-
ние сосудов. При проведении исследования под общим обезболи-
ванием целесообразно обеспечить апноэ на вдохе в течение
10-12 секунд с момента введения контрасного вещества.
На протяжении всего исследования периодически просвет ка-
тетера должен промываться раствором гепарина - 5000 ЕД гепа-
рина на 300 мл стериального физиологического раствора хло-
ристого натрия.
При невозможности выполнения селективной катетеризации
реберно-шейного или щито-шейного стволов И.А.Ильинский с со-
авт. (1972) рекомендует введение контрасного вещества в дозе
15-20 мл в устье подключичной артерии на фоне манжеток, на-
ложенных на плечо.
2.4.8 Осложнения и опасности селективной церебральной и
спинальной ангиографии
Наиболее часты следующие осложнения, требующие проведения
неотложных мероприятий:
- 65 -
- тошнота и рвота после введения контрастного вещества;
- кровотечение в облости пункции сосуда, как наружное,
так и формирование обширной гематомы;
- неврологические нарушения со стороны головного мозга
- очаговая симптоматика, зависящая от бассейна исследу-
емого сосуда; со стороны спиного мозга чаще опоясыва-
ющие боли, контратура мышц соответствующего сегмента,
параплегии;
- острый стек легких вследствие недостаточности правого
желудочка сердца;
- остановка сердечной деятельности.
В абсолютном большинстве случаев эти проявления крат-
ковременны и самостоятельно купируются в течение 10 секунд
2-3 минут, но в случаях сохранения симптоматики более про-
должительный период последствия оказываются стойкими.
По данным нашей клиники, примерно на 2000 селективных
исследований отмечено 2 случая формирования аневризмы бед-
ренной артерии, в одном случае - сепсис; 12 случаев тромбоза
дистальных отделов катетеризируемого сосуда; в 194 случаях
имел место выраженный и пролонгированный спазм сосудов; в 11
случаях эмболия, а в 8 из них летальный исход.
Как свидетельствует статистика, при выполнении селек-
тивной ангиографии высока опасность различных осложнений,
избежать которые позволяет тщательность проведения исследо-
вания, знание вероятности развития осложнений и своевремен-
ное принятие мер адекватного лечебного воздействия. Однако,
несмотря на соблюдение всех профилактических мер осложнения
все-же имеют место. Своевременное купирование уже развивших-
- 66 -
ся осложнений имеют решающее значение не только в получении
качественных результатов ангиографического исследования, но,
зачастую обуславливают судьбу пациента.
При появлении тошноты и рвоты необходимо немедленно прек-
ратить дальнейшее введение контрастного вещества, заполнить
катетер физиологическим раствором с гепарином, предпринять
все меры профилактики регургитации (повернуть голову пациен-
та на бок, освободить полость рта и носа от рвотных масс,
обеспечить свободное дыхание ). При повторной рвоте произ-
вести интубацию трахеи, применить гибернацию вплоть до пере-
вода на ИВЛ на фоне миорелаксантов, провести дезинтоксикаци-
онную, десенсибилизирующую терапию. Продолжение исследования
допустимо в ситуациях, когда оно необходимо по жизненным по-
казаниям - т.е. от результатов ангиографического исследова-
ния зависит определение тактики оперативного вмешательства
по жизненным показаниям. В этих случаях дальнейшее проведе-
ние исследования возможно в условиях общего обезболевания,
ИВЛ, под прикрытием массивной десенсибилизирующей терапии и
гормонов. Чаще всего в этой ситуации предполагается проведе-
ние оперативного вмешательства непосредственно после получе-
ния данных ангиографического исследования (например клиппи-
рование артериального мешотчатой аневризмы, удаление опухоли
при вклинении ствола мозга и т.д.). Во всех остальных случа-
ях целесообразно прекратить дальнейшие манипуляции и удалить
катетер из сосуда.
Кровотечение в области пункции магистрального сосуда -
бедренной артерии обусловлено черезмерной дилятацией стенки
сосуда, либо краевым повреждением стенки сосуда иглой Сель-
- 67 -
дингера. Если не удается адекватно остановить кравотичение
пальцевым прижатием рядом с катетером, что хотя и затрудня-
ет, но не исключает продолжение исследования, необходимо
дальнейшие манипуляции прекратить, катетер удалить из прос-
вета сосуда и обеспечить гемостав длительным, не менее 30-40
минут пальцевым прижатием, после чего возможно наложение да-
вящей повязки на срок не менее 1 суток. При безуспешности
этого приема необходимо оперативное вмешательство - опорож-
нение паравезального гематомы и шов стенки сосуда.
Развитие очаговой неврологической симптоматики обусловле-
но как спазмом сосудов головного или спинного мозга, так и
тромбоэмболией. Наиболее частой ошибкой начинающего ангио-
нейрохирурга является стремление немедленно удалить катетер
из просвета магистрального сосуда, тем самым ситуация услож-
няется , т.к. теряется возможность локального введения спаз-
молитических препаратов, гепарина непосредственно в сосуд, в
бассейне которого произошла катастрофа. Исключением из этого
правила может служить лишь одна ситуация нахождение катетера
с гипоплазированной зачастую единственной вертебральной ар-
терии, когда восстановление кровотока по ней в максимально
ранние сроки способствует немедленному регрессу клинических
проявлений ишемии. Во всех остальных случаях необходимо убе-
диться в отсутствии тромба в просвете, отмыть имеющиеся мел-
кие фрагменты тромба ретроградным выведением крови из кате-
тера, заполнить просвет катетера гепанизированным физиологи-
ческим раствором хлористого натрия, ввести через катетер 2-3
мл 0.02% раствор папаверина. При катетеризации бассейнов
сонных артерий для купирования спазма сосудов приемлемо вве-
- 68 -
дение 0.25% раствора новокаина до 5 мл. Новокаин и другие
анестетики категорически противопоказаны для купирования
спазма в бассейне вертебральных артерий из-за угрозы оста-
новки сердечной деятельности и дыхания стволового генеза.
При тромбозе катетеризированного сосуда через катетер
вводится раствор гепарина, фибринолизина. В зависимости от
уровня тромбоза приемлемо оперативное вмешательство по мето-
дике Золотника, либо наложение ЭИКМА в экстренном порядке. В
комплекс консервативной терапии входит проведение временной
функциональной десимпатизации (блокады звездчатого или верх-
нешейного симпатических узлов, синокаротидной зоны), тера-
пия, направленная на улучшение микроциркуляции, реологичес-
ких показателей крови, дегигратационная терапия. Обязательно
проведение десенсибилизирующей и симптоматической терапии.
Необходимо помнить, что артериальная гипертония в этих слу-
чаях чаще всего носит компенсаторный характер и не требует
активного купирования. Хороший клинический эффект дает при-
менение актопротекторов (милдронат, димефосфор, пирацетам) в
течение нескольких дней острого периода.
При формировании тромба не в сосуде, а в просвете катете-
ра в большинстве случаев целесообразно прекратить дальнейшие
манипуляции за исключением случаев, когда исследование про-
водится по жизненным показаниям. В этих случаях допустимо
низведение катетера до уровня подключичной артерии, проведе-
ние его до плечевой артерии и освобождение просвета катетера
от тромба с помощью проводника Сельдингера с последующим ин-
тенсивным промыванием его просвета раствором гепарина. Сбро-
шенный в периферическую артерию тромб, даже если и обтуриру-
- 69 -
ет просвет артерии конечности, но благодаря широкой сети
анастомозов как правило не вызывает дисциркуляторных наруше-
ний. После этого производится повторная катетеризация ма-
гистрального церебрального сосуда и проведение церебральной
ангиографии. В последущем медикаментозно поддерживается сос-
тояние умеренной гипокоагуляции в течение нескольких суток.
Таким образом, ангиографическое исследования нервной сис-
темы дает уникальную диагностическую информацию при целом
ряде патологических состояний - при сосудистых мальформациях
головного и спиного мозга, опухолях этой локализации, трав-
матических повреждениях. Селективная катетеризация сосудов
головного и спинного мозга имеет целый ряд преимуществ по
сравнению с прямой пункций магистрального сосуда, позволяет
значительно сократить количество используемого контрастного
вещества, получить в течение одного исследования за 30-40
минут изображения всех сосудестых бассейнов. Однако, несмот-
ря на значительные преимущества, метод не лишен недостатков,
обусловленных вероятностью развития грозных осложнений. Этот
момент требует обязательного соблюдения правил проведения
исследования, знания мер профилактики и лечения уже развив-
шихся осложнений, что в значительной степени уменьшается ве-
роятность их появления, улучшаетя исходы лечения.
Перспективным является разработка принципиально новых ме-
тодик исследования сосудов головного и спиного мозга, основ-
ных на компъютерном анализе рентгенологического изображения
при введении минимальных доз рентгенконтрастного вещества -
дигитальная ангиография. До широго внедрения в клиническую
практику этого метода, к сожалению еще в течение долгого пе-
- 70 -
риода клиническое значение церебральной и спинальной ангиог-
рафии, как селективной, так и суперселективной не уменьшит-
ся. Знание и умение выполнения ангиографического исследова-
ния позволяет получать уникальную диагнофическую информацию,
существенно влияющую на исход комплесного лечения нейрохи-
рургических больных.
2.4.9. Транскраниальная допплерография
Метод основан на т.н. эффекте Допплера обусловленном из-
менением частоты световой волны при движении источника света
относительно наблюдателя. Открытие этого феномена относится
к 1842 году и принадлежит Кристиану Допплеру /1805-1853/.
Первое сообщение о принципиальной возможности применения
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
