|
потребность в симптоматических средствах, что также немало-
важно в силу еще большего уменьшения антигенного влияния и
сохранения ресурсов приспособительного потенциала. Таким об-
разом, разрывается один из основных "кругов патогенеза", что
открывает перспективу для движения в области расширения гра-
ниц так называемой "физиологической дозволенности" в нейро-
хирургии.
Наряду с организованной стресс-реакцией в нейрохи-
рургической клинике ранее часто, но, к счастью, реже сегодня
наблюдаются нетипичные разновидности адаптационного процес-
са, которые можно отнести к "патологическим" болезням (Wad-
dell G., et al.,1989) или, согласно нашей терминологии, к
адаптации неоптимальным путем. В последнем случае возмож-
ность или невозможность приспособления через болезнь опреде-
ляется уровнем достаточности приспособительного потенциала
при определенном типе индивидуальной реактивности пациента.
- 24 -
К таким "патологическим" типам адаптации следует отнести ди-
энцефально-катаболический и диэнцефально-ареактивный синдро-
мы.
2. Диэнцефально-катаболический синдром реализуется
на организменном уровне в виде лавинообразной крайне напря-
женной гиперэргической реакции. Этот специфический тип тече-
ния приспособительного процесса имеет место в том случае,
когда очаг повреждения локализуется вблизи вегетативных
центров подбугорья. При этом практически всегда в той или
иной степени нарушается сознание (психическая депривация) и
искажаются все виды чувствительности. Особенно часто этот
тип реакции встречается при базально-стволовых формах ушибов
головного мозга (диэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная фор-
мы ушиба по В.М.Угрюмову, 1969), в хирургии хиазмально-сел-
лярной области и ствола мозга.
Раздражение адренергических отделов ЦНС механически-
ми манипуляциями, кровью, попадающий в систему желудочков
мозга и цистерн основания, формирует стойкие доминантные
очаги перевозбуждения, паттерны биоэлектрической активности
которых, распространяясь на периферию, к эффекторным струк-
турам обусловливают избыточность подавляющего большинства
физиологических реакций. Однако, обращаясь к ранее высказан-
ному утверждению о том, что в пределах реально существующей
реакции всегда присутствует тот единственный целесообразный
уровень, который необходим для адаптации организма в каждый
отдельный (пусть даже и экстремальный) момент болезни, можно
еще раз подчеркнуть значение интегративной функции ЦНС "от-
- 25 -
бирающей" эти оптимумы среди бесконечного множества коли-
чественных уровней общего неспецифического ответа на раздра-
жение, и поддерживающей их уровни. Именно расстройства
этой функции, вероятно, снимает тормозные влияния, ограничи-
вающие пределы целесообразных реакций, которые (будучи по
своей природе все же приспособительными) распространяются
далеко за пределы оптимумов, приобретая разрушительные пато-
генные черты и потребляя огромные количества драгоценной
энергии.
Образно говоря, диэнцефально-катаболический синдром
можно назвать "пароксизмом вегетативной эпилепсии" с первич-
ным очагом в адренергических отделах подбугорья.
Стойкая чрезмерная подбугорная эфферентация делает не-
возможным включение обратных связей. Очень скоро наступает
момент кризиса болезни и организм вступает в фазу танатоге-
неза.
3. Диэнцефально-ареактивный синдром в клинике встреча-
ется относительно редко после вмешательств в области дна III
желудочка и операций на гипофизе, когда послеоперационный
приод протекает "вяло". Для клинической картины этого после-
операционного синдрома характерно: замедленное "пробуждение"
после общей анестезии, сопровождающееся столь же замедленным
восстановлением спонтанного дыхания; в послеоперационном пе-
риоде, "мерцающее" сознание, устойчивая тенденция к артери-
альной гипотонии; пойкилотермия; парез кишечника и выражен-
ный метеоризм.
Организм находится в состоянии прямо противоположном
диэнцeфально-катаболическому синдрому, то есть в состоянии
- 26 -
гипореактивности. Лишь введение кортикостероидов способно
активировать реакции подобных больных. Это убеждает в том,
что первичные нарушения адаптивных функций при развитии
арективности сосредоточены в гипоталамо-гипофизарно-надпо-
чечникговой системе, что проявляется смиптоматикой недоста-
точности функции надпочечников. Последняя, однако, состоит
не в истощении гормонсинтетической и гормонпродуцирующей
функций, а в невостребованности запасов адаптивных гормонов
ввиду нарушения центральных регуляторных механизмов, разви-
ваюшихся в силу длительного механического воздействия на ги-
пофиз и вегетативные центры, локализованные в области III
желудочка (краниофарингеомы и другие большие опухоли хиаз-
мально-селлярной области).
К разряду ареактивных, вероятно, следует относить и
так называемое "вегетативное состояние", развивающееся у
больных позднее двух недель после обширных повреждений го-
ловного мозга.
Процессы, варианты течения которых обсуждались выше, не
существуют сами по себе, в каком-то ограниченном пространс-
тве, оторванном от целостного организма. Не существует, ве-
роятно, ни одной функциональной ткани, ни одного органа, ко-
торые бы не участвовали, в той или иной степени в приспосо-
бительном процессе при повреждении ЦНС, то есть в болезни
поврежденного мозга как постагрессивной реакции саногенети-
ческого плана.
Иерархия внутрисистемных взаимоотношений организма
чрезвычайно сложна по своей структуре. Более того, вероятно,
невозможно найти даже два одинаковых организма, адаптивные
- 27 -
реакции которых были бы идентичны вообще и, в частности,
совпадали бы по времени, по количественным и качественным
характеристикам механизмов реализации. Поэтому единственно
возможным способом достаточно полного описания патологичес-
кого процесса вообще, вероятно, является доведение его до
абсурдной крайности, которая в силу своей быстротечности, к
счастью, не имеет места в реальном опыте или чрезвычайно
редко улавливается наблюдателем (смерть на месте травмы).
.
- 28 -
ГЛАВА II
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
2.1. Хирургический осмотр пострадавших и больных.
Клиническое обследование пострадавших с травмой цент-
ральной нервной системы является основным при постановке ди-
агноза. Применение специальных методов диагностики, расширя-
ющих возможности постановки окончательного топического диаг-
ноза, как правило, устанавливаются на основе результатов
клинического обследования.
Методика клинического осмотра больного с острой нейро-
хирургической патологией заключается в проведении общего ос-
мотра пациента, хирургического обследования и в исследовании
неврологического статуса.
Перед началом осмотра необходим сбор анамнеза у самого
пациента, а у больных находящихся в бессознательном состоя-
нии - у сопровождающих. Анамнестические сведения позволяют
определить динамику и клинику заболевания, а при травме -
вид и механизм травмы.
Осмотр больного проводится в теплом помещении, при этом
больной доложен осматриваться раздетым, оценивается цвет и
состояние кожных покровов, фиксируется наличие, размеры,
форма ран мягких тканей. Пациенты с подозрением на травму
позвоночника осматриваются на твердой кушетке (щите). При
повороте на бок больных с травмой позвоночника основное вни-
мание уделяется сохранению неподвижности в позвоночнике,
- 29 -
особенно в шейном отделе ( грудном и поясничном отделах ес-
тественную иммобилизацию осуществляет реберный каркас,
длинные мышцы спины и поясничные мышцы).
Характер и тяжесть витальных нарушений определяется не-
эффективностью дыхания и гемодинамики (оценивается участие
вспомогательной мускулатуры в дыхательных движениях или,
участие только диафрагмы, что характерно для высокой спи-
нальной травмы). При обструктивных типах расстройств дыхания
( аспирация слизи, рвотных масс, ликвора, инородных тел) ос-
мотр проводится с одновременной санацией полости рта с по-
мощью аспиратора, ларингоскопа, нередко с интубацией трахеи
прямо в приемном отделении. Во время рвоты, возникающей у
пациентов с острой внутричерепной патологией, необходимо по-
вернуть голову в сторону для избежания аспирации рвотных
масс, при этом надо помнить, что рвота встречается и при
травме шейного отдела позвоночника, в данном случае на бок
поворачивается все тело больного, при соблюдении иммобилиза-
ции в шейном отделе. При патологических типах дыхания или
апноэ проводится экстренная интубация трахеи , ИВЛ мешком
Амбу или аппаратом.
Оценка гемодинамики проводится путем измерения пульса и
артериального давления; особое внимание уделяется наличию
симптома "ножниц", характеризующегося артериальной гипертен-
зией и брадикардией, что соответствует нарастающей внутриче-
репной гипертензии и компрессии головного мозга.
Хирургический осмотр начинается с осмотра головы. Паль-
пацией можно определить деформацию черепа при вдавленном пе-
реломе или подапоневротической гематоме, а при аускультации
- 30 -
выявить характерный для оскольчатых переломов "шум треснув-
шего горшка". Осмотр ран после снятия повязки должен прово-
дится только в условиях перевязочной (операционной) после
бритья головы, с соблюдением всех правил асептики. Симптом
"очков", возникающий непосредственно после травмы, обычно
связан с повреждением мягких тканей лба, переносицы, костей
носа, орбиты. Появление этого симптома спустя несколько ча-
сов или суток после травмы свидетельствует о переломе осно-
вания черепа. При осмотре пострадавших с позвоночно-спиналь-
ной травмой обращается внимание на деформацию оси позвоноч-
ника, болезненность при осторожной перкуссии или пальпации,
указывающей на место повреждения. наличие ран в проекции
позвоночного канала и вне его. При переломах 1-го шейного
позвонка и сохраненной двигательной функции встречается
симптом "гильотинированных", заключающийся в поддерживании
руками головы (проведении своеобразной тракции по оси),что
уменьшает проявление дыхательных и сердечно-сосудистых расс-
тройств. Функциональные исследования при травме позвоночника
недопустимы. Истечение ликвора из ран черепа или позвоночни-
ка, а также изо рта или носовых ходов всегда указывает на
проникающий характер травмы. Осмотр задней стенки глотки и
обнаружение прозрачной "дорожки" свидетельствует о наличии
скрытой ликвореи. При образовании травматических каротид-
но-кавернозных соустий, наряду с сопутствующим экзофтальмом,
фонендоскопом в проекции орбиты выслушивается синхронный с
пульсом шум, уменьшающийся или исчезающий при пережатии сон-
ной артерии на стороне соустья.
При сочетанной черепно-мозговой травме оценка расс-
- 31 -
тройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности произво-
дится с учетом тех или иных внечерепных повреждений. Шок при
сочетанной травме черепа встречается до 80 % случаев и про-
является повышением артериального давления на фоне тахикар-
дии (эректильная фаза) или снижением давления при развитии
брадикардии (торпидная фаза). Общемозговая и очаговая невро-
логическая симптоматика проявляется как правило после выведе-
ния пострадавшего из шока. Поэтому противошоковые мероприя-
тия должны начинаться с момента поступления пациента в ста-
ционар. Осмотр пострадавших с лобно-лицевой травмой осложня-
ется из-за выраженного отека мягких тканей лица. Ранение
языка, ЛОР-органов требует профилактики асфиксии уже при
осмотре больного. Редкое, но грозное осложнение - массивное
кровотечение при повреждении лицевой артерии, предотвращает-
ся пальцевым прижатием и, в последующем перевязкой наружной
сонной артерии. При осмотре пострадавших с сочетанной крани-
оторакальной травмой обращается внимание на наличие реберно-
го клапана, отсутствие дыхательных движений с той или другой
стороны грудной клетки, наличие подкожной эмфиземы или кре-
питации. Характерный признак внутрибрюшного кровотечения у
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
