|
зательна резекция чешуи височной кости.
Эпидуральные гематомы удаляются отсосом и окончатым
пинцетом, после чего осуществляется тщательный гемостаз, би-
полярной коагуляцией, гемостатической губкой, клипсами. При
выраженном западении твердой мозговой оболочки после удале-
ния эпидуральной гематомы, в целях профилактики послеопера-
ционных гематом целесообразно подшить твердую мозговую обо-
лочку редкими швами за надкостницу, предварительно проложив
полоски гемостатической губки под края костного дефекта.
Интраоперационными признаками субдуральных гематом яв-
ляются: синюшность твердой мозговой оболочки, отсутствие пе-
редаточной пульсации мозга и напряжение твердой мозговой
- 156 -
оболочки. Твердая мозговая оболочка рассекается либо Н-об-
разно, либо подковообразно, основанием к сагитальному сину-
су. После удаления гематомы устраняется источник кровотече-
ния, коагулируются поврежденные корковые вены. Твердая моз-
говая оболочка ушивается непрерывным обвивным швом при от-
сутствии очагов размозжения и выраженного отека мозга с про-
лабированием его в посттрепанационный дефект. В тех случаях,
когда имеется сопутствующий ушиб головного мозга с множест-
венными контузионными очагами, выраженный отек с пролабиро-
ванием мозга в посттрепанационный дефект, выполняется плас-
тика твердой мозговой оболочки одним из известных способов:
надкостницей, широкой фасцией бедра,консервированной, либо
искусственной твердой мозговой оболочкой. Трансплантат под-
шивается по периметру рассеченной твердой мозговой оболочки
атравматической иглой с нитью 3/0 или 4/0 в виде "паруса",
тем самым обеспечивается декомпрессия для мозга и его отгра-
ничение от кожи, что в последующем препятствует образованию
грубого оболочечно-мозгового рубца. Субдуральное пространс-
тво дренируется тонкой перфорированной силиконовой трубкой
для пассивного дренирования в послеоперационном периоде.При
наличии сопутствующих субдуральной гематоме очагов размозже-
ния головного мозга осуществляется промывное дренирование в
раннем послеоперационном периоде через 2 перфорированные
трубки одинакового диаметра.
При подозрении на внутримозговую гематому в зоне пред-
полагаемой ее локализации выполняется пункция мозга специ-
альной иглой с мандреном на глубину 4-5см, при получении
крови по игле производится энцефалотомия вдоль извилины, на
- 157 -
протяжении 3-4см, рана мозга разводится шпателями, удаляются
сгустки крови и мозговой детрит. После удаления гематомы
осуществляется тщательный гемостаз турундами с перекисью во-
дорода, коагуляцией. Ложе удаленной гематомы дренируется
двумя перфорированными мягкими трубками, через которые осу-
ществляется промывное дренирование в послеоперационном пери-
оде до санации полости. На рану послойно накладывают швы ,
под кожноапоневротическим лоскутом на 24 часа оставляют ре-
зиновый выпускник или дренажную трубку для активной аспира-
ции.
В тех случаях, когда состояние пострадавшего компенси-
ровано, предпочтительна трепанация методом выпиливания кост-
ного лоскута. Она выполняется также из линейного разреза
мягких тканей. Фрезевые отверстия ( 4 - 5 ) накладываются на
расстоянии позволяющем выпилить костный лоскут с надкостни-
цей на височной мышце, в сторону которой и отводится костный
лоскут. После санации раны мозга , удаления гематомы или
контузионного очага при отсутствии отека мозга , при хорошей
его пульсации и сохраненных сосудах коры мозга костный лос-
кут укладывается на место и фиксируется либо надкостничными
швами , либо 3 - 4 костными швами с обязательным дренирова-
нием эпидурального и подапоневротического пространства
При доступе методом выпиливания костного лоскута и при
невозможности послойного закрытия трепанационного дефекта,
что обусловлено отеком мозга к концу операции , вялой его
пульсацией , костный лоскут удаляется, и консервируется од-
ним из известных способов: костный лоскут подшивается либо
под широкую фасцию бедра по передне - наружной его поверх-
- 158 -
ности на границе средней и верхней трети , либо в подкожную
клетчатку передней брюшной стенки. При невозможности подоб-
ной "консервации " костного лоскута, его сохраняют в 0,5%
растворе формалина, либо хранят в условиях замораживания при
температуре - 25 - 30 С 50 0.
3.9. Эндоскопическая и стереотаксическая хирургия
травматических внутричерепных кровоизлияний.
"В книге науки не бывает последней страницы"(Петленко
В.П.,1968).Этот постулат позволяет переосмыслить позиции
нейрохирурга в отношении неуязвимости и совершенства методи-
ческих подходов к хирургическому лечению травматических
внутричерепных кровоизлияний.
Операция на головном мозге даже при самом щадящем ее
выполнении является "агрессивным",вызывающим значительные
морфофункциональные изменения хирургическим вмешательством,
последствия которого сравнимы лишь со средне-тяжелой или тя-
желой черепно-мозговой травмой (Теодореску-Экзарку И.,1972).
В этой связи современной тенденцией в нейротравматоло-
гии является развитие минимально инвазивной нейрохирургичес-
кой техники на основе эндокраниоскопического и стереотакси-
ческого методов,реализующих цель нейрохирургической опера-
ции: уменьшение объема доступа и травматичности вмешательст-
ва в целом без ущерба для его радикальности (Auer L.M.,1988
et al.,Меликян А.Г. и др.,1991,Карахан В.Б.,1994, Лебедев
В.В. и др.,1994).
- 159 -
Актуальность внутричерепной эндоскопии связана с воз-
можностями осмотра структур,расположенных за пределами пря-
мой видимости через операционную рану и манипуляций на них,а
также получения увеличенного изображения внутричерепных об-
разований без нарушения их микротопографии.Быстрое развитие
современных технологий в разработке,конструировании и созда-
нии нейроэндоскопической и стереотаксической техники,а также
средств видеозаписи с учетом анатомических особенностей че-
репа и головного мозга (наличие многоуровневых щелевидных
пространств) создают условия для использования с диагности-
ческой и лечебной целью обычной и стереотаксической эндокра-
ниоскопии как одного из наиболее эффективных минимально ин-
вазивных методов при распространенной травматической патоло-
гии головного мозга, в частности внутричерепных кровоизлия-
ниях.
Эндокраниоскопические и стереотаксические операции
при травматических внутримозговых крововоизлияниях.
Использование КТ, ЯМРТ и интраоперационного ультразву-
кового сканирования открыло новые возможности и значительно
расширило сферу применения стереотаксического метода.
В настоящее время существуют разнообразные стереотакси-
ческие методики удаления внутримозговых гематом.При этом ис-
пользуются различные виды механического удаления и ультраз-
вуковая аспирация.Безусловным преимуществом этих методов яв-
- 160 -
ляется малая травматичность и возможность удаления 73-98 %
объема гематомы (Ito H. et al.,1989).
При удалении внутримозговых гематом наиболее широко
применяются стереотаксические системы "Leksell" ("A.John-
son",Швеция),"Riechert-Mundinger" ("Fischer MET Gmb",Герма-
ния), BRW (Radionix."Trentwells Corp.",США), адаптированные
для работы с компьютерными томографами.
Операция осуществляется через фрезевое отверстие диа-
метром 10-12 мм, накладываемое конусовидной фрезой, или от-
верстие диаметром 25 мм,формируемое корончатой фрезой. Для
пункции применяются ригидные стальные троакары из биопсийных
наборов "Backlund" ("Electra Instr.",Швеция) и "Gilden-
berg"("Radionix",США) диаметром 0,9 и 2 мм. Для эвакуации
гематом используют прибор Канделя-Переседова,аспираторы
"Backlund" ("Electra Instr.", Швеция), "Higgins" "Radio-
nix",США), имеющие наружный диаметр 3 мм,4 мм и 4,6 мм соот-
ветственно.Аспиратор гематомы состоит из спирального вин-
та-шнека,располагающегося внутри канюли и вращающегося с по-
мощью электропривода. Сгустки крови аспирируются через от-
верстие в просвет канюли,измельчаются вращающимся спиральным
винтом и удаляются отсосом. По окончании операции фрезевое
отверстие заполняется костными опилками или закрывается вы-
пиленным костным диском.
Ряд авторов рекомендуют удалять внутримозговые гематомы
с помощью силиконовой трубки с наружным диаметром 3,5 мм,че-
рез которую после отсасывания жидкой части гематомы вводят
6000 ЕД урокиназы,растворенных в 5 мл физиологического раст-
вора.Введение урокиназы повторяется каждые 6-12 часов до
- 161 -
полного удаления гематомы (Hondo H.,Matsumoto K.,1983).
В последние годы появились сообщения об эндоскопической
(обычной и стереотаксической) эвакуации травматических внут-
римозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний (Auer L.M. et
al.,1988). Прибор, кроме нейроэндоскопа, включает ирригаци-
онно-отсасывающую систему и гелиевый, углекислотный или нео-
димовый АИГ-лазер мощностью 100 Вт. Окуляр эндоскопа подклю-
чается к телекамере с монитором, позволяя контролировать ма-
нипуляции в полости гематомы на телеэкране, а лазер служит
для коагуляции кровоточащих сосудов. Эндоскопический доступ
к желудочкам мозга осуществляют через передний рог, при этом
ключевым ориентиром является межжелудочковое отверстие,
отыскиваемое при прослеживании хода выделяющегося рельефом и
яркой розовой окраской ворсинчатого сплетения. Внутрижелу-
дочковые кровоизлияния аспирируют через инструментальный ка-
нал эндоскопа с направленным отмыванием пристеночных наслое-
ний,скоплений крови вокруг межжелудочкового отверстия (Кара-
хан В.Б.,1994). Лазерная техника открывает совершенно новые
перспективы использование в нейрохирургии стереотаксического
метода. Обеспечивая предельно точное подведение лазерного
излучения к глубинно расположенному очагу поражения, совре-
менные стереотаксические устройства и аппараты создают опти-
мальные условия для проведения сложных лазерных операций на
головном мозге, направленных на аспирацию гематом при крово-
излияниях как в полушария головного мозга, так и в мозжечок
(Зозуля Ю.А. и др., 1992).
По данным литературы, внутримозговые гематомы могут
быть выявлены при интраоперационном ультразвуковом сканиро-
- 162 -
вании мозга,что позволяет полноценно контролировать полноту
их удаления в ходе оперативного вмешательства (Dewes W. et
al.,1986, Ott-Tanenbaum B. et al.,1986, Лебедев В.В. и
др.,1994).Интраоперационное ультразвуковое сканирование ис-
пользуется также при удалении внутримозговых гематом с по-
мощью эндоскопической техники (Radhavendra B.N. et al.,1984,
Auer L.M.,1985).
Операция с использованием ультразвукового сканирования
выполняется по следующей методике : локализация трепанацион-
ного отверстия определяется на основании данных компьютерной
томографии. Диаметр трепанационного отверстия зависит от ди-
аметра головки ультразвукового зонда. Производится сканиро-
вание мозга с поверхности твердой мозговой оболочки.После
получения оптимального изображения гематомы ультразвуковой
зонд заменяется на электроаспиратор.Канюля аспиратора вво-
дится на глубину, определяемую на экране ультразвукового
сканера с помощью специального курсора и проводится аспира-
ция обычно при режиме работы отсоса 0,6 kgf/см 52 0. После прек-
ращения поступления в отсос сгустков крови аспиратор удаля-
ется и проводится контрольное сканирование. Если имеется
прорыв крови в желудочки,аспирация, как правило,прекращается
после создания порэнцефалии и поступления ликвора в от-
сос,что уже не позволяет присасывать сгустки.Контроль полно-
ты удаления гематомы проводится путем сравнения на ультраз-
вуковых томограммах площади участка, соответствующего гема-
томе до и после операции (Лебедев В.В. и др.,1994).
Следует отметить, что критерии отбора пациентов для
стереотаксического удаления травматических внутримозговых
- 163 -
гематом нуждаются в дальнейшей разработке.
Эндоскопическая хирургия травматических
внутричерепных кровоизлияний.
Реализация возможности обзора и манипуляций за предела-
ми прямой видимости через операционную рану под оптическим
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
