|
критерием сообщения повреждений лица, орбиты с полостью че-
репа.
Методы рентгенологической диагностики огнестрельных ра-
нений дополняют хирургическое и неврологическое исследование
и является абсолютно необходимым. Вместе с тем, следует от-
метить, что эффективность рентгенологических методик диаг-
ностики при современных боевых повреждениях черепа и голов-
- 195 -
ного мозга должна оцениваться критически. Это связано с дву-
мя основными факторами, характеризующими современные боевые
поражения: большое число множественных ранений черепа и го-
ловного мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ране-
ния рентген-негативными осколками. В этих условиях при ана-
лизе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные
рентгенологические признаки - наличие патологической тени в
полости черепа, но и предпринимать детальный анализ косвен-
ных рентгенологических признаков проникающего черепно-мозго-
вого ранения.
Так, на нашем материале по лечению раненых в Афганиста-
не прямые краниографические признаки костно-травматических
повреждений при фронто-орбитальных ранениях в виде дефекта
костной ткани были отмечены только у 26,5% пострадавших, в
то время как косвенные рентгенологические признаки травмы
черепа в виде снижения пневматизации придаточных пазух носа
имели место у 76% раненых. Интракраниальные инородные тела
были выявлены при обзорной краниографии только у 26,5% ране-
ных, в 32% наблюдений достоверно установить отношение ино-
родных тел к полости черепа не представилось возможным из-за
большого их числа (более 8 осколков в пределах исследуемой
области). У 41% раненых проникающие черепно-мозговые ранения
были нанесены рентген-неконтрастными инородными телами.
Для углубленного анализа выполненных краниограмм эффек-
тивно использование установки анализа рентгенограмм УАР-1.
Применением для этих целей режимов гармонизации и цветового
кодирования представляется возможным установить положение
слабо-контрастных инородных тел (осколки скального грунта,
- 196 -
мелкие костные фрагменты,элементы обшивки транспортных
средств) в полости черепа дополнительно у 21% раненых.
Наличие свободного газа в полости черепа даже при про-
никающих фронто-орбитальных повреждениях является редкостью
и не может рассматриваться как важный диагностический приз-
нак, хотя у лиц с механической травмой той же локализации
этот симптом отмечается в 20,5% наблюдений.
Диагностическая значимость ЭХО-ЭС и каротидной ангиог-
рафии у раненых с проникающими черепно-мозговыми ранениями в
остром периоде мало значима.
При сочетанных и особенно многофакторных повреждениях
(поражения при взрывах, транспортные травмы и падения с вы-
соты) диагностический комплекс должен охватывать не только
оценку видимых повреждений, но и активное выявление предпо-
лагаемых травм и ранений, исходя их биомеханики травмы. У
всех раненых этой группы необходимо экстренное проведение
рентгенографии грудной клетки, органов брюшной полости, шей-
ного отдела позвоночника, костей таза, электрокардиографи-
ческое исследование. Использованием этих диагностических
приемов удается своевременно выявить повреждения наиболее
часто встречающиеся при подобном механизме ранения - ушибы
сердца и легких, повреждение наиболее уязвимых сегментов
опорно-двигательного аппарата. У лиц в состоянии комы выпол-
няется лапароцентез.
Лабораторные данные, являясь составной частью комплекс-
ного обследования пострадавших, представляют собой важный
резерв совершенствования диагностического комплекса, помога-
ют уточнить и объективизировать клинический симптомокомплекс
- 197 -
поражения. Важно отметить, что в лечении современных боевых
повреждений, характеризующихся необычной сложностью и мно-
гогранностью патогенетических механизмов, данные лаборатор-
ного исследования превращаются в важнейший инструмент объ-
ктивизации тяжести ранения и эффективности проводимых лечеб-
ных мероприятий. Наряду с общеклиническими показателями сос-
тояния крови, мочи традиционно подвергающимся исследованию
при всех видах травм и ранений с характерными изменениями,
отражающими степень кровопотери, выраженность инфекцион-
но-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые поврежде-
ния характеризуются специфическими изменениями показателей
клеточного, иммуннологического и биохимического состава кро-
ви и ликвора, отражающими специфику именно этого вида ране-
ний.
К числу наиболее простых, ранних и информативных пока-
зателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое
исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку
его внешнего вида (прозрачность, наличие патологических при-
месей, вязкость), величины ликворного давления клеточный
состав и величину содержания белка. При огнестрельных ране-
ниях черепа и головного мозга характерно появление небольшой
примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5-10
раз. Гиперальбуминоз является следствием как попадания крови
в ликворные пути головного мозга, так и формированием явле-
ния локального раневого энцефалита в той или иной форме не-
избежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с ор-
ганическим повреждением мозга. Диагностическим тестом разви-
тия менингита на фоне кровоизлияния в ликворные пути служит
- 198 -
соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспиналь-
ной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных ос-
ложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это
соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.
Клинико-диагностическое значение иммунологических и би-
охимических показателей у пострадавших с боевыми поражениями
черепа и головного мозга. Наличие в рамках гематоэнцефали-
ческого барьера локальной системы гомеостаза, отражающей
прежде всего состояние мозга , определяет необходимость це-
ленаправленного исследования особенностей иммунологических и
биохимических процессов в рамках общей и локальной гомеоста-
тических систем организма.
На основе анализа этих показателей представляется воз-
можным объективизировать механизмы страдания мозга, устано-
вить, являются ли церебральные расстройства результатом пря-
мого первичного его повреждения, или носят вторичный, опос-
редованный характер. Наибольший значимость при этом имеют
выраженность и направленность процессов цитолиза, степень
нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, сос-
тояние иммунных процессов.
Особая актуальность и значимость этих исследований
обусловлена и преморбидным фоном раненых, характеризующимся
как "состояние хронического эколого - профессионального пе-
ренапряжения " (Новицкий А.А.,1992). Гиперферменторахия у
пострадавших с черепно - мозговыми повреждениями может рас-
цениваться как информативный показатель первичности страда-
ния головного мозга. У лиц с тяжелыми повреждениями головно-
го мозга и травмами средней тяжести выраженность этих прояв-
- 199 -
лений пропорциональна тяжести повреждения головного мозга.
При анализе показателей гуморального иммунитета харак-
терно появление в ликворе факторов свидетельствующих о нару-
шении проницаемости гемато - энцефалического барьера уже в
первые сутки после травмы даже при нетяжелом первичном пов-
реждении мозга. В отличии от пострадавших с черепно - мозго-
выми травмами у больных с легкими внечерепными повреждениями
в этом периоде травматической болезни ( 1-ые сутки) актива-
ция гуморального звена иммунной системы не выражена. Харак-
терно, что по мере нарастания клинических проявлений тяжести
черепно- мозговых повреждений возрастает величина значений
показателей, отражающих степень проницаемости гематоэнцефа-
лического барьера с постепенным снижением этих величин после
7-8 суток. Показательна динамика содержания в ликворе имму-
ноглобулинов Ig A; Ig G и циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИКиК) в ответ на повреждение черепа и головного мозга При
внечерепных повреждениях эти изменения не отмечены .
Показателями первичности повреждения мозга в условиях
боевой политравмы могут служить биохимические проявления
синдрома цитолиза, поскольку увеличение активности цитоплаз-
матических и митохондриальных ферментов ( ЩФ; АЛаТ;АСаТ;КфК;
gГТП ) в ликворе прямопропорционально тяжести травмы мозга.
Наибольший уровень их активности имеет место у пострадавших
с поражениями черепа и головного мозга по типу диффузного
аксонального перерыва (ДАП).
Сопровождающие первичное поражение центральной нервной
системы нарушения проницаемости ГЭБ отчетливо проявились
специфическими изменениями грубодисперсных глобулинов, гид-
- 200 -
родинамический радиус которых не позволяет последним в норме
проникать в цереброспинальную жидкость ( IgM, L2-макроглобу-
лин, церулоплазмин).
Для первичного поражения мозга характерен специфический
иммунный ответ: нарастание концентрации в ликворе IgG, IgA,
с появлением циркулирующих иммунных комплексов.
При анализе закономерностей изменений биохимического
статуса в зависимости от тяжести повреждения головного моз-
га, имеет место прямопропорциональная зависимость выражен-
ности нарушений проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой травмы
мозга и обратнопропорциональная зависимость между тяжестью
травмы и степенью формирования иммунного ответа в перифери-
ческой крови.
Исследование иммунологических и биохимических показате-
лей крови и ликвора явилось высокоинформативным в оценке
направленности процесса и определении эффективности лечения
раненых.
При благоприятном течении травматической болезни мозга
показатели цитолиза , достигая максимума к 3-5 суткам ( в
зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня
к концу 2-ой - 3 -ей недели. При осложненном течении болезни
они остаются высокими на протяжении всего острого периода
взрывной нейротравмы. Аналогичную динамику имеют и показате-
ли содержания грубодисперсных белков, указывающие на прог-
рессирующее нарушение проницаемости ГЭБ, на фоне постепенной
нормализации гематоэнцефалического барьера у больных с бла-
гоприятным течением и исходом ранений и травм мозга.
У больных с благоприятным исходом отмечается активиза-
- 201 -
ция местной и общей иммунной системы мозга, пропорциональна
тяжести травмы.
У лиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчивающимися
неблагоприятным исходом , отмечается выраженное снижение по-
казателей гуморального иммунитета в ЦСЖ. Эта реакция носит
универсальный характер и проявляется в гуморальном звене им-
мунной системе периферической крови в терминальном периоде
болезни при крайне тяжелых черепно-мозговых повреждениях.
Наиболее отчетливые закономерности взаимосвязей клини-
ческих проявлений нейротравмы и показателей клеточного имму-
нитета имеют место у лиц с черепно - мозговыми повреждениями
средней тяжести, динамика и степень выраженности основных
клинических показателей у которых , в наибольшей степени
коррелирует с изменениями показателей иммунитета.
Специфические черты, проявившиеся в "иммунологическом
портрете" раненых нейрохирургического профиля, ставят эту
категорию в особое положение. Без излишней детализации про-
явления этих особенностей таковы:
а). при легких повреждениях реакция иммунной системы
гиперэргична и неадекватна имеющимся повреждениям;
б). при повреждениях средней тяжести имеется четкий па-
раллелизм между динамикой показателей иммунного статуса и
функциональным состоянием ЦНС, обусловленного тяжестью пора-
жения;
в). при тяжелой степени повреждения - крайне вялая ре-
акция с затормаживанием основных иммунологических показате-
лей на низком, но стабильно удерживаемом уровне.
Повышение качества прогноза возможно по оценке не про-
- 202 -
дуктивной функции или специфической функциональной активнос-
ти иммунокомпетентных клеток, а по состоянию их мембран,
оценить которое легче, чем нервных клеток. Однако единый ме-
ханизм повреждения этих мембран позволяет использовать этот
подход для прогноза состояния лиц с нейрохирургическими пов-
реждениями.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
