|
глазном дне.
При нормотензивной форме болезни вышеперечисленные
симптомы не являются характерными.
Для всех форм посттравматической гидроцефалии у боль-
ных, доступных психиатрическому обследованию, наиболее ха-
рактерной является психопатологическая симптоматика. Наблю-
дается постоянное присутствие интеллектуально-мнестических
- 257 -
расстройств, различной степени выраженности слабоумие, соче-
тающееся с эйфорией, недооценкой своих дефектов, либо с за-
торможенностью и замедлением психичеких процессов.
При прогрессировании заболевания усиливаются расс-
тройства психики, нарастает аспонтанность больных , вплоть
до исключения любых собственных побуждений к какой-либо де-
ятельности.
У больных с вентрикуломегалией выявляется атаксия,
нередко с характерным "прилипанием стоп к полу". Необходимо
добавить, что даже выраженные нарушения походки не сопровож-
даются снижением силы в конечностях.
Часто отмечаются нарушения контроля за функцией тазо-
вых органов. Имевшиеся неврологические очаговые симптомы (до
развития посттравматической гидроцефалии) могут нарастать,
при увеличении желудочковой системы, а могут оставаться на
прежнем уровне.
Диагностика посттравматической гидроцефалии должна
производиться путем выполнения комплексного обследования,
включающего: неврологический осмотр, психиатрическое обсле-
дование, компютерно-томографическое, радилогическое исследо-
вание и проведение инфузионных тестов.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ. Характерным КТ-признаком
посттравматической гидроцефалии является расширение преиму-
щественно передних рогов боковых и III желудочков , приобре-
тающих балонообразную форму.
- 258 -
В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
КТ-грамма характеризуется сдавлением III и бокового желудоч-
ков на стороне патологического процесса при одновременном
увеличении размеров диссоциированного контрлатерального бо-
кового желудочка из-за блокады оттока жидкости через межже-
лудочковое отверстие.
В промежуточном и отдаленном периодах на КТ-граммах
характерным является определение симметричного расширения
вышележащих отделов желудочковой системы, с перивентрикуляр-
ным отеком.
В зонах повреждения мозговой ткани возникают дивертику-
лы, порэнцефалические ходы и кистозные полости. Степень уве-
личения размеров желудочковой системы не всегда отражает
степень инвалидизации больных, что определяется тяжестью
последствий перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы.
Одинаковая выраженность гидроцефалии могла наблюдаться у
больных с умереной и грубой инвалидизацией и в вегетативном
статусе.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА. Радионуклидная цистерног-
рафия по характеру пространственнно-временного распределения
радиофармпрепарата (например Тс-ДТПК) позволяет оценить как
ликвородинамические (тока и резорбции ликвора), так и морфо-
логические.
Радиологическая картина открытой желудочковой (внут-
ренней) гидроцефалии имеет свои варианты морфологических из-
менений:1) может отсутствовать "блок" подоболочечного прост-
ранства,2) открытая гидроцефалия нередко проявляется в соче-
тании с порэнцефалиией или с арахноидальными кистами 3) воз-
- 259 -
можно сочетание с признаками базальной ликвореи.
Радионуклидная семиотика, характеризующая морфологичес-
кие нарушения, представляется совокупностью признаков:- име-
ется заброс радиофармпрепарата в желудочковую систему,-на
фоне деформированных и расширенных боковых желудочков выяв-
ляются дополнительные "полости", содержащие радиофармпрепа-
рат, - порэнцефалия, когда видна связь с желудочковой систе-
мой, либо арахноидальные кисты - когда визуализируется не-
посредственная связь с цистернами головного мозга. Морфоло-
гические нарушения постоянно сочетаются с нарушениями ликво-
родинамики - изменениями циркуляции и резорбции ликвора, -
лишь в отдельных случаях отмечается ускоренная резорбция
(прии ранней регистрации радиофармпрепарата в области моче-
вого пузыря) - этот признак омечается при закрытой желудоч-
ковой гидроцефалии, сочетающейся с "блоком" подоболочечного
пространства головного мозга.
Радиологическая картина окклюзионной гидроцефалии
травматического генеза складывается из ряда признаков с уче-
том уровня окклюзии. В этой группе длительно (до 6 часов)
регистрируется радиофармпрепарат в подоболочечном пространс-
тве спинного мозга ( при эндолюмбальном введении препарата)
и цистернах моста, большая цистеран отсутствует, имеются
признаки неравномерного распределения радиофармпрепарата на
краниовертебральном уровне.
ИНФУЗИОННЫЕ ТЕСТЫ. Проведение люмбальных инфузион-
но-дренажных тестов, определют количественные характеристики
ликвородинамики и упругоэластические свойства ткани мозга
(увеличение сопротивления резорбции цереброспинальной жид-
- 260 -
кости) позволяют обосновать показания к выполнению ликворо-
шунтирующих операций.
Лечение посттравматической гидроцефалии - хирургичес-
кое. В настоящее время наиболее приемлемыми и адекватными
способами хирургической коррекции являются ликворошунтирую-
щие операции с применением специальных дренажных систем.
Ведущим в определении лечебной тактики являются кли-
нические прявления прогрессирующей гидроцефалии.
Вариант шунтирующией операции определяется индивиду-
ально для каждого больного, в зависимости от формы гидроце-
фалии, степени нарушения резорбции ликвора, выраженности
вентрикуломегалии, наличия ассиметрии в размерах желудочков
или сторонности порэнцефалии,возраста, соматического состоя-
ния, обусловленного предшествующей травме патологией.
Длительная катетеризация подключичных вен с целью
проведения трансфузионной терапии у больных в остром периоде
тяжелой черепно-мозговой травмы может приводить к облитера-
ции или частичному тромбированию. В этих случаях выполнение
вентрикулоатриостомии противопоказано.
Повышение цитоза в ликворе (до 30 клеток в 1мм при
отсутствии менингоэнцефалита), а также сердечная патология
являются прицинами, по которым следует отказаться от отведе-
ния ликвора в венозную систему.
Гиперпротеинорахия служит основанием для отказа от
выполнения вентрикулоперитонеостомии, так как это может при-
вести к возникновению перитонеальных кист.
При вентрикулоперитонеостомии и вентрикулоатриосто-
- 261 -
мии используются шунтирующие системы с низким или средним
уровнем давления для открытия клапана. Для люмбоперитонеос-
томии находят применение , в большинсве случаев бесклапанные
системы.
В целях предупреждения развития оболочечной гемато-
мы, гидромы или щелевидных желудочков необходимо избегать
чрезмерного дренирования ликвора из желудочков.
После выполнения шунтирующих операций достигается
значительное улучшение, особенно у больных с окклюзионной и
гипертензионной формами. Наблюдается исчезновение симптомов
внутренней гипертензии - улучшается общее состояние больных,
уменьшаются или исчезают головные боли. Также отмечается
регресс пролапса мягких тканей и появляется западение в об-
ласти костных дефектов, что позволяет выполнить их пластиче-
кое замещение. Рекомендуется при выполнении пластики подтя-
гивать и фиксировать узловыми швами твердую мозговую оболоч-
ку к внутренней поверхности трансплантата с целью профилак-
тики образования полости между ними.
На результы лечения при различных формах гидроцефалии
значительное влияние оказывают неврологические и психические
нарушения вследствии тяжелой черепно-мозговой травмы , на
фоне которых развивалась болезнь. Также большое значение
имеют сроки, прошедшие после травмы и начала прогрессирова-
ния посттраматической гидроцефалии. При оценке эффективности
необходимо учитывать степень инвалидизации до операции.
Прогноз для жизни при хирургическом лечении посттравма-
тической гидроцефалии благоприятен. Восстановление трудоспо-
собности и социальная реабилитация зависит во многом от фо-
- 262 -
на, на котором развивается гидроцефалия, ее формы, длитель-
ности, возраста пострадавших.
6.1.3 Посттравматическая эпилепсия
Посттравматическая эпилепсия - одно из серьезных, мучи-
тельных, тяжело инвалидизирующих последствий повреждений че-
репа и головного мозга. Эпилептические припадки могут поя-
виться на всех этапах травматической болезни головного моз-
га. В раннем периоде они часто бывают эпизодическими, как
следствие преходящих причин и с устранением последних, прек-
ращаются навсегда. К таким причинам можно отнести инородные
тела и гематомы, гнойные осложнения ( энцефалиты и абсцессы
мозга).Явления местного раздражения часто обусловливают воз-
никновение припадков фокального, джексоновского типа, кото-
рые могут генерализоваться.Устранение вышеуказанных небла-
гоприятных факторов приводит к излечению в 2/3 случаев.
Вместе с тем отмечено, что больные с ранними эпилептическими
припадками более склонны к развитию стойкой эпилепсии.
Эпилептические припадки, возникающие в поздних периодах
ранений и травм, в отличие от ранних припадков , более пос-
тоянны, в ряде случаев эпилептическая симптоматика настолько
преобладает в клинической картине, что заболевание трактует-
ся как травматическая эпилепсия.Травматической эпилепсией
должны называться такие формы эпилепсии, причиной которых
была травма мозга и эпилептический синдром преобладает в
- 263 -
клинической картине.
Травматическая эпилепсия развивается в результате обра-
зования грубого оболочечно-мозгового рубца,нарушения ликво-
рообращения и кровоснабжения в травмированных участках го-
ловного мозга, которые вызывают гибель нервных клеток и при-
водят к развитию глиоза (В.С.Галкин,1954; А.Г.Земская,1964).
Данные о частоте травматической эпилепсии после огнест-
рельных ранений в разных войнах весьма разноречивы и колеб-
лются в широких пределах (от 1 до 60%). Во второй мировой
войне этот процент достигал 25-ти.
По данным большинства исследователей травматическая
эпилепсия чаще всего появляется в первые два года после ра-
нения или травмы, но нередки случаи возникновения припадков
и в более поздние сроки.Отмечается закономерность в сроках
появления припадков в зависимости от локализации ранений:
быстрее всего припадки формируются при ранениях области
центральных извилин ( в среднем через 1,5 года), далее сле-
дует теменная и лобная доли ( 4,5 и 5 лет);позже появляются
припадки после ранений височной и затылочной долей (7,5 и
10,5 лет). Этот факт, по-видимому, связан с тем, что области
центральных извилин и граничащие с ними являются наиболее
эпилептогенными.
Вид и тяжесть ранения головного мозга в значительной
мере определяют характер припадков.При ограниченных корко-
во-подкорковых ранениях эпилептогенная зона по данным ЭЭГ
обычно соответствует области дефектов черепа.При более мас-
сивном и глубоком повреждении мозга, эпилептогенная зона мо-
жет находиться вне пределов костного дефекта. При ранениях с
- 264 -
глубоким раневым каналом, эпилептогенная зона соответствует
определенному участку канала. Особенно тяжелые эпилептичес-
кие припадки наблюдаются при касательных и сегментарных ра-
нениях с повреждением желудочков, а так же при многоосколь-
чатых ранениях с веерообразным раневым каналом. Эти случаи
характеризуются большими эпилептическими припадками, а также
периодически наступающими сумеречными расстройствами созна-
ния.
Очаг поражения головного мозга накладывает отпечаток на
характер эпилептического припадка, что больше всего заметно
в ауре и начальных фазах припадка.
При лобных поражениях эпилептические припадки характе-
ризуются внезапной потерей сознания без ауры, поворотом го-
ловы и глаз в противоположную сторону, затем следуют судоро-
ги в противоположных конечностях, после чего припадок гене-
рализуется.
При очагах в области передней центральной извилины час-
то встречаются джексоновские судороги (парциальные судорож-
ные пароксизмы) или моторные ауры, которые предшествуют об-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
