|
барахноидального пространства и скопление гноя в них. Чаще
страдает пояснично-крестцовый отдел. Основные признаки: по-
явление локальной болезненности, нарастание корешковых болей
и симптомов поражения спинного мозга, умеренные лихорадка и
- 366 -
нейтрофильный лейкоцитоз. В ряде случаев при пункции пора-
женного участка субарахноидального пространства удается по-
лучить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностичес-
ким признаком. Роль обычной спинномозговой пункции сущест-
венно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфо-
цитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального прост-
ранства.Принципы лечения, прогноз - аналогичны.
Гнойный эпидурит - гнойное поражение эпидурального прост-
ранства. Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путь
распространения инфекции - гематогенный. В ряде случаев за-
болевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами
перидуральной анестезии, преимущественно пролонгированной
катетеризационной. Преобладает поражение заднего эпидураль-
ного пространства. Процесс манифестируется потрясающими оз-
нобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненнос-
ти при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Для
первой стадии характерно развитие сильных корешковых болей.
В отдельных случаях происходит осумкование очага с формиро-
ванием эпидурального абсцесса. В анализах ликвора может оп-
ределяться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при
миелографии признаки блокады субарахноидального пространс-
тва. Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходе
пункции эпидурального пространства. При отсутствии адекват-
ного лечения радикулярная стадия через кратковременную ста-
дию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с
формированием синдрома полного поперечного поражения спинно-
го мозга. При этом определяется полная блокада субарахнои-
дальных пространств, белково-клеточная диссоциация, умерен-
- 367 -
ный плеоцитоз. Лечение комплексное, основанное на раннем
оперативном вмешательстве: ламинэктомия с широким опорожне-
нием очагов и их дренированием, предпочтительнее прилив-
но-отливным, первичным глухим швом раны. В ряде случаев при
большой распространенности приходится прибегать к "лестнич-
ной" ламинэктомии, т.е. резекции дужек через одну-две. Прог-
ноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешко-
вых болей, в более поздних стадиях - как правило, неблагоп-
риятный.
Хронический рубцовый перидурит является частым исходом
оперативных вмешательств на образованиях позвоночного кана-
ла, перенесенных травм, ранений, гнойного эпидурита. Грубый
рубцовый процесс приводит к сдавлению и деформации дурально-
го мешка и спинальных корешков, в т.ч. и несущих корешко-
во-медуллярные артерии. Основные симптомы: стойкие локальные
и корешковые боли, нарушение функций спинного мозга, легкая
белково-клеточная диссоциация в ликворе, миелографически мо-
жет определяться блокада и деформация субарахноидальных
пространств. Особенно информативна КТ-миелография. Оператив-
ное лечение малоэффективно, предпринимается при блокаде су-
барахноидальных пространств с нарушением функций спинного
мозга, стойком корешковом болевом синдроме, в сочетании с
ранней рассасывающей терапией.
Гнойный миелит - относительно редкое осложнение преиму-
щественно огнестрельных ранений позвоночника. Важным момен-
том патогенеза является нарушение целостности твердой мозго-
вой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайне
редко. При частичном нарушении проводимости спинного мозга
- 368 -
симптоматика нарастает бурно. В условиях полного нарушения
проводимости диагностика затруднена и основывается на оценке
общего состояния: лихорадке, умеренном нейтрофильном лейко-
цитозе, плеоцитозе. Важно наличие длительной ликвореи и ино-
родных тел в просвете позвоночного канала. Лечение комбини-
рованное - хирургическое в сочетании с энергичной антибакте-
риальной терапией. Прогноз неблагоприятный.
Абсцесс спинного мозга, субдуральный абсцесс является от-
носительно редким осложнением преимущественно проникающих
ранений. Принципы диагностики и лечения тождественны с гной-
ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абс-
цессы гематогенного происхождения.
9.3. Остеомиелит позвоночника
Огнестрельный остеомиелит позвоночника имеет острое,
подострое и хроническое течение. Это тяжелое осложнение ог-
нестрельной травмы позвоночника, которое при распространении
на оболочки спинного мозга может привести к смерти. Ранняя
диагностика в острой фазе остеомиелита трудна в связи с тем,
что отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживаться
в мягких тканях инородными телами, в том числе и неконтрас-
тыми, чаще костными фрагментами. Ранняя рентгенологическая
симптоматика остеомиелита позвоночника относительно скудна и
лишь по мере развития патологического процесса постепенно
выявляются рентгенологические признаки. Ранние рентгенологи-
ческие симптомы остеомиелита появляются через 3-4 недели
- 369 -
после травмы или ранения. Они определяются в виде нечеткос-
ти, неровности замыкающих пластинок тел позвонков, что легче
обнаруживается на прицельных снимках и при динамическом
рентгенологическом наблюдении. В последующем рентгенодиаг-
ностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывает-
ся на определении нарастающего остеонекроза, деструкции
костной ткани, патологической компрессии. При остеомиелите
позвоночника может развиться паравертебральный абсцесс, ко-
торый на рентгенограммах имеет картину, сходную с гематомой.
При переходе остеомиелита в подострую и хроническую фа-
зы на рентгенограммах в телах позвоночника определяется
склероз и интенсивное обызвествление передней продольной
связки, которая фактически выполняет роль надкостницы. Для
уточнения характера и распространения изменений целесообраз-
но проведение томографического исследования позвоночника.
Костный анкилоз может иметь место через 2-3 года.
9.4. Трофо-паралитические осложнения,
их профилактика и лечение.
Развитие пролежней является одним иэ основных видов
осложнений травмы позвоночника и спинного мозга. По литера-
турным ланным частота их раэвития достигает 53-9О%. Возникаю
щая при зтом длительно незаживающая раневая поверхность, яв-
ляется входными воротами инфекции и в конечном итоге приво-
дит к развитию сепсиса, который в промежуточном и позднем
периодах травматической болезни спинного мозга является при-
чиной смертельных исходов у 2О% пострадавших. Наличие доста-
- 370 -
точно обширных пролежней, покрытых струпом, нередко является
причиной длительно существующей лихорадки, генез которой
становится очевидным только после выполненин некрэктомии. Но
и в других случаях наличие пролежней является источником
хронической интоксикации, приводящей к развитию упорной ане-
мии. гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Указан-
ные обстоятельства явлнются причиной вынужденной отсрочки
радикальных операций на позвоночнике и спинном мозге, что
знательно снижает их зффективность. Наличие пролежней, ес-
тественно, очень осложняет проведение реабилитационных ме-
ропринтий, ограничивает их круг, смещяет по времени, что
опятьтаки сказывается на их зффективности.
Патогенез формирования пролежней и механизмы их зажив-
ления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными,
хотя имеются клинико-зкспериментальные данные о том, что
сроки заживления и характер формирующихся рубцов у постра-
давших с повреждением спинного мозга существенно не отлича-
ются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической патологи-
ей, но без повреждения спинного мозга.
Несмотря на то, что сроки формирования, распространен-
ность, глубина пролежней в значительной степени зависят от
уровня и характера повреждения спинного мозга, следует под-
черкнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную,
а порой и решаюшую роль в их развитии.
Основным явлнется тшательное выполнение мероприятий по
уходу с первых минут встречи медицинского персонала с подоб-
ными пострадавшими. Если пострадавший был доставлен на щите,
то следует немедленно переложить его на матрац с аккуратно
- 371 -
расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздето-
го пациента должны быть насухо вытерты и обработаны камфор-
ным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены в
функционально выгодном положении, под свисающие парализован-
ные стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягким
покрытием. Следует помнить, что излюбленным местом формиро-
вания пролежней являются места костных выступов. а именно:
область костных выступов лопаток, области тазобедренных сус-
тавов, головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтому
на их состояние должно быть обращено особое внимание. Под
зти места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки,
поролоновые подупжи, обшитые чистой кипяченой хлопчато-бу-
мажной тканью, ватно-марлеые бублики. При изменении положе-
нин тела пострадавшего, что необходимо осуществлять каждые
три часа, эти места необходимо знергично растереть до восс-
тановления естественной окраски кожных покровов и ликвидации
складок. При появлении мацерации на коже эти участки надо
обработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или ду-
бящим раствором перманганата калия. Вольшое значение имеет
поддержание оптимальной температуры кожных покровов, особен-
но в холодное врема года При согревании пострадавшего грел-
ками следует обязательно помнить об утрате кожной чувстви-
тельности у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профи-
лактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежней
являются современные противопролежневые многосекционные мат-
рацы, заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют уст-
ройства длн поддериания постоянной температуры. Периодичес-
кое изменение давления в секциях их приводит к столь же пе-
- 372 -
риодической разгрузке отдельных участков тела, уменьшению
давленин на кожные покровы и, тем самым, уменьшает угрозу
формирования пролежней. Огромное значение в профилактике
пролежней имеют своевременная коррекцин показателей перифе-
рической крови, белков, полноценное питание и применение
анаболических гормонов.
Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилакти-
ке пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и ран-
нем периодах травмы спинного мозга, должны выполняться на
протяжении всей жизни пациента.
Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать
по В.П. Билич (1971):
1. Поверхностный пролежень - при имеющемся поражении
ростковых слоев кожи;
2. Глубокий пролежень - при поражении кожных покровов
во всю их толщину;
3. Пролежень-бурсит - при поражении суставной сумки и
вскрытии полости сустава;
4. Пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием
остеомиелита подлежащей кости.
Консервативное лечение пролежней является чрезвычайно
трудоемким, малоперспективным и, как правило, растягивается
на многие месяцы и даже годы. В то же время наличие пролеж-
ней с поражанием суставных обраэований, костей исключает
возможность их заживления консервативным путем.
Консервативное лечение может быть рекомендовано лишь
при наличии поверхностных пролежней и заключается в местном
использовании антисептических растворов, кварцевании краев
- 373 -
раны, а по мере очищения ее от некротических масс начинают
применять мазевые повязки, способствующие эпителизации ране-
вой поверхности. В результате консервативного лечения успеш-
ное заживление пролежней в течение 3-6 месяцев может быть
достигнуто у 38% пациентов.
Рекомендованные в литературе методы кожной пластики,
используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивиру-
ющих пролежней, пролежней с омозолелыми краями, остеомиели-
том подлежащей кости, хроническими наружными свищами, могут
быть рекомендованы при небольших раневых поверхностях с
перспективой их замещения местными тканями, благодаря ис-
пользованию фигурных, в частности S-образных разрезов. Су-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
