|
на фоне прогрессирующего нарушения витальных функций. Бради-
кардия, нарастающая гипертермия, расстройства дыхания свиде-
тельствуют о сдавлении ствола головного мозга за счет дисло-
- 133 -
кации его.
Клиническая картина _сдавления головного мозга без сопутс-
_твующего ушиба .его в начальных стадиях протекает легче и
имеет несколько отличную характеристику за счет более отчет-
ливой динамики неврологической симптоматики, когда клиничес-
кий синдром сдавления мозга развивается не остро в момент
травмы, а развивается постепенно. В первый период после
травмы наблюдаются клинические проявления, характерные для
легкой черепно-мозговой травмы, затем на протяжении периода
от нескольких часов или даже дней наблюдается относительное
благополучие, после чего состояние и самочувствие вновь
ухудшаются, может развиться потеря сознания, усиливается го-
ловная боль, развивается психомоторное возбуждение, усилива-
ется астено-вегетативный синдром. По мере формирования внут-
ричерепной гематомы и развития декомпенсации зти явления на-
растают, за счет раздражения коры головного мозга нередко
развивается эпилептический приступ, повторные рвоты, на сто-
роне компрессии сужение (?) зрачка, замедление пульса. На
этом фоне постепенно углубляются нарушения сознания и усили-
вается симптоматика очагового поражения мозга. В начальном
периоде компрессии мозга отмечается тахипноэ, сменяющееся
через несколько часов брадипноэ, вплоть до появления патоло-
гического дыхания за счет дислокационного синдрома. На вто-
рые - третьи сутки при формировании внутричерепной гематомы
на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя дисков
зрительных нервов, иногда больше на стороне компрессии. Бо-
лее отчетливо определяются менингеальные симптомы.
При несвоевременности оказания помощи развивается терми-
- 134 -
нальное состояние, характеризующееся грубыми дислокационными
явлениями с резким нарушением витальных функций.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика черепно-мозговых травм основывается на данных
анамнеза, выяснения механизма получения травмы или ранения,
уяснения классической анамнестичекой триады: потеря созна-
ния, тошнота или рвота, амнезия. Затем производится тщатель-
ный внешний осмотр пациента и педантичное неврологическое
обследование, имеющее своей целью объективизировать общемоз-
говую и очаговую неврологическую симптоматику. В зависимости
от обнаруженных изменений производится комплекс специальных
инструментальных исследований. В любом случае, даже при по-
дозрении на наличие черепно-мозговой травмы, производится
минимальный объем инструментальных исследований, включающий
выполнение люмбальной пункции (пункции конечной цистерны),
эхоэнцефалографию, краниографию. Пункция конечной цистерны
производится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина
10 мл между остистыми отростками 3 и 4 поясничных позвонков,
через межостную связку. На глубине 4-6 см ощущается прокол
желтой связки и затем преодолевается незначительное сопро-
тивление при проколе твердой мозговой оболочки. Немедленно к
павильону иглы присоединяется манометрическая трубка, фикси-
руется уровень ликворного давления. Затем медленно выводится
на исследование 2-3 мл ликвора и измеряется конечное давле-
ние. В норме ликвор бесцветный, прозрачный, давление его ко-
леблется от 140 до 160 мм вод. ст. При черепно-мозговой
- 135 -
травме наблюдаются различные отклонения от средне-статисти-
ческих показателей, принятых за норму. Так, при сотрясении
головного мозга в абсолютном большинстве случаев отмечается
абсолютная ликворная гипертензия до 180-200 мм вод. ст., из-
редка имеет место ликворная гипотензия - до 100 мм вод. ст.
Патологических примесей при сотрясении головного мозга в
ликворе не обнаруживается.
При ушибе головного мозга помимо более отчетливой гипер-
тензии, достигающей 2-3-кратной величины по сравнению с нор-
мальным давлением обнаруживаются изменения, характерные для
субарахноидального кровоизлияния различной интенсивности,
видимого макроскопически, когда ликвор принимает слегка ро-
зовую окраску, до интенсивно красного - при массивном суба-
рахноидальном кровоизлиянии. При лабораторном исследовании
обнаруживаются эритроциты, в норме отсутствующие, в различ-
ном количестве - от 5-10 до сотен тысяч в 1 мм 53 0. Увеличива-
ется соответственно количество клеток белой крови, причем
вначале пропорционально их содержанию в крови, излившейся в
ликворные пространства, затем, с течением времени - через
3-5 суток проявляется санационная реакция ликвора - на фоне
уменьшения цитоза среди белых клеток преобладают лимфоциты
над нейтрофилами, вплоть до санации ликвора.
При развитии гнойно-воспалительных осложнений со сторо-
ны оболочек при анализе ликвора обнаруживается нейтрофильный
нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий десятков тысяч клеток.
По мере санации ликвора после субарахноидального крово-
излияния количество эритроцитов уменьшается, причем, вначале
за счет изменения соотношения свежих и выщелоченных, смор-
- 136 -
щенных эритроцитов, в пользу последних. Уже со 2-4 дня лик-
вор становится менее окрашенным кровью, проявляется желтова-
то-зеленый оттенок, постепенно становящийся менее интенсив-
ным, вплоть до полной санации ликвора.
Таким образом, пункции конечной цистерны, производимые
не только при поступлении, но и в динамике, позволяют уста-
новить и обеспечивать дискретный мониторинг уровня ликворно-
го давления и, соответственно, судить об эффективности де-
гидротационной терапии и темпе санации ликвора, своевременно
диагностировать воспалительные осложнения со стороны оболо-
чек головного мозга.
_Рентгенография черепа ., так же как и вышеописанные мето-
ды исследования производится в обязательном порядке. Причем
обязательно выполняются краниограммы в четырех проекциях -
прямой, двух боковых и задней полуаксиальной проекции. При
выполнении краниографии пациенту с черепно-мозговой травмой
необходимо соблюдать режим максимального щажения. Положение
пациента лежа на спине с приведенным к груди подбородком,
кассета подкладывается под голову, трубка скашивается в кау-
дальном направлении под углом 5-10 50 0. При выполнении задней
полуаксиальной проекции кассета укладывается более каудально
и угол скоса трубки достигает 40-45 50 0 с центрацией на область
лба. Боковые проекции выполняются при неизмененном положении
пациента, боковым ходом луча, поочередно с каждой стороны
при центрации луча на область козелка уха.
При тяжелом состоянии пациента и невозможности исклю-
чить компрессию мозга внутричерепной гематомой решается воп-
рос о проведении церебральной ангиографии, причем особенно
- 137 -
ценную информацию дает ангиография в прямой проекции в арте-
риальную фазу. Проведение не одиночных, а серийных ангиог-
рамм существенно увеличивает диагностическую ценность мето-
да, особенно в условиях пережатия контралатеральной внутрен-
ней сонной артерии на шее, что обеспечивает заполнение конт-
растом бассейна обеих внутренних сонных артерий и позволяет
однозначно отдифференцировать аномалийный вариант хода сосу-
дов от истинной дислокации. По возможности отдают предпочте-
ние селективной ангиографии, исключающей негативное влияние
изливающейся в паравазальное пространство крови и воздейс-
твие ее на зону синокаротидного симпатического узла.
_Компьютерная томография головного мозга .находит все бо-
лее широкое применение в клинической практике и недалеко то
время, когда этот абсолютно безопасный для пациента метод,
имеющий в нейротравматологии огромные диагностические воз-
можности, будет применяться на госпитальном этапе без огра-
ничений. По данным КТграфии можно судить не только о наличии
травматических внутричерепных гематом и контролировать эф-
фективность операции, но и обнаруживать контузионные очаги,
зоны отека-набухания мозга, степень дислокации, обеспечивая
динамический контроль и эффективность проводимого лечения.
При невозможности проведения достаточно точных диагнос-
тических манипуляций - церебральной ангиографии или компь-
ютерной томографии, при отрицательной динамике состояния
больного за счет нарастания неврологической симптоматики и
невозможности локализовать фокус патологического процесса,
для исключения внутричерепной гематомы, производится _наложе-
_ние диагностических трефинационных отверстий .с учетом часто-
- 138 -
ты формирования гематом. В первую очередь трефинотверстие
накладывается в проекции стыка лобной, височной и теменной
долей, при отсутствии гематомы в этом месте - над лобной до-
лей, и в последнюю очередь - над теменной долей.
При необнаружении гематомы на стороне наиболее вероят-
ной ее локализации по данным неврологического статуса и Эхо-
ЭГ допустима, как манипуляция отчаяния, выполняемая по жиз-
ненным показаниям _подвисочная декомпрессия .с одной, а при
отсутствии эффекта и с противоположной стороны. Подобная ле-
чебно-диагностическая манипуляция оправдана в крайне редких
случаях остро нарастающей компрессии головного мозга отеком
его, не поддающимся массивному дегидротационному воздействию
при нарастающей угрозе вклинения ствола мозга.
3.6. Оценка тяжести состояния пострадавшего.
Тяжесть состояния - клиническая оценка тяжести травмы в
данный момент, оценка, которая может совпадать и не совпа-
дать с морфологическим субстратом повреждения мозга.
Для объективной оценки тяжести состояния (с учетом
прогноза как для жизни, так и для восстановления трудоспо-
собности) следует использовать минимум 3 параметра.
1) состояние сознания;
2) состояние витальных функций;
3) состояние очаговых неврологических функций.
- 139 -
Выделяются 5 градаций состояния больных с черепно-моз-
говой травмой:
1) удовлетворительное;
2) средней тяжести;
3) тяжелое;
4) крайне тяжелое;
5) терминальное.
2Удовлетворительное состояние. 0 Критерии:
1) сознание ясное;
2) отсутствие нарушений витальных функций;
3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологичес-
кой симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность тех или
иных первичных полушарных и краниобазальных симптомов (дви-
гательные нарушения не достигают степени пареза).
При квалификации состояния как удовлетворительное до-
пустимо учитывать на ряду с объективными показателями и жа-
лобы пострадавшего.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует;
прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
2Состояние средней тяжести. 0 Критерии (даны пределы нару-
шений по каждому параметру):
1) состояние сознания ясное или умеренное оглушение;
2) витальные функции не нарушены (возможна лишь бради-
кардия);
3) очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные
полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще из-
- 140 -
бирательно (двигательные нарушения могут достигать степени
пареза; моно- или гемипарезы конечностей; парезы отдельных
черепно-мозговых нервов; сенсорная или моторная афазия и
др.). Могут наблюдаться единичные, мягко выраженные стволо-
вые симптомы (спонтанный нистагм и др.).
Для констатации сосотояния средней степени тяжести дос-
таточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из пара-
метров. Например, выявление умеренного оглушения для опреде-
ления состояния больного как средней тяжести. Аналогично -
выявление моноили гемипареза конечностей, или пареза одного
из церепных нервов, или сенсорной афазии и др. при ясном
сознании достаточно для оценки состояния больного как сред-
ней тяжести.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначитель-
на; прогноз для восстановления трудоспособности чаще благоп-
риятный.
2Тяжелое состояние. 0 Критерии (даны пределы нарушения по
каждому параметру):
1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
2) витальные функции нарушены, преимущественно умеренно
по 1-2 показателям;
3) очаговые симптомы; стволовые - умеренно выраженные
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
