|
его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В
пучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, а
спиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоники
расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва)
приводит к значительному нарушению его функции. Первичные
пучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложные
внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер-
ва неузнаваемо изменяется на коротком участке.
ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.
Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе-
риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно-
му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации"
по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller,
- 382 -
1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди-
нения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке
нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой
оболочки. Изменения наступают в первые часы после поврежде-
ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков
миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда меся-
цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло-
щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден-
ного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и дли-
тельный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 су-
ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах пов-
режденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" - наплывы
аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь-
но в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны
продвигаются через соединительнотканный рубец между пересе-
ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс-
твии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя ско-
рость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки.
Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом
отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв-
ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и
гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо-
лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие
разноименные участки конечности.
- 383 -
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
Характер повреждения нерва, прогноз восстановления оп-
ределяется видом и механизмом травмы.
К.А.Григорович выделяет (1981):
Огнестрельные повреждения нервов отличаются высокой
степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным
влиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное пов-
реждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное и
ушибающее в результате формирования временной пульсирующей
полости; ранение ствола вторичными снарядами - костными от-
ломками. Для огнестрельных ранений характерна протяженность
дегенеративных изменений не только в периферическом отрезке,
где процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно,
но и в центральном отрезке нерва, спинномозговых ганглиях,
нейронах передних рогов спинного мозга.
По морфологическому признаку все формы повреждения мо-
гут быть отнесены к различным вариантам перерыва нервного
ствола (полного анатомического, частичного); внутриствольным
повреждениям (гематома, инородные тела, разрывы пучков и
др.). Основным признаком анатомического перерыва является
разобщение центрального и периферического отрезков повреж-
денного нерва. Степень разрушения соединительнотканной обо-
лочки ствола при этом может быть различной: от относительной
сохранности (при размозжении пучков), до вырывания участка
нервного ствола с окружающими тканями. Вне зависимости от
этого дальнейшая эволюция состоит в образовании полной попе-
речной невромы центрального отрезка. Перерыв нервных волокон
- 384 -
при сохранении целостности периневральных влагалищ не сопро-
вождается образованием невромы. Варианты частичного повреж-
дения нервного ствола различаются по количеству пересеченных
пучков и протяженности повреждения по длиннику ствола. Ус-
ловно выделяют краевое ранение нерва по типу "боковой заруб-
ки" и почти полный перерыв.
Внутриствольные поражения характеризуются целостностью
эпиневрия. Выделяют: внутриствольные гематомы (выявляемые
при ранних операциях), внутриствольные рубцы, внутристволь-
ные невромы и др.
В настоящее время не существует общепринятой этиопато-
генетической классификации травм периферических нервов. В
клинике нашла применение классификация М.А.Корлэтяну (1982),
в соответствии с которой выделяют: А) Ушиб нерва; В) Частич-
ное повреждение нерва; С) Полное повреждение нерва. В соот-
ветствиии с классификацией ВОЗ (1982) выделяют 1. Невротме-
зис (полный перерыв нерва); 2.Аксонотмезис (соответствует
внутриствольным формам повреждения нерва); 3. Невропраксия
(сотрясение нерва).
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
_ 1ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Повреждения нервного ствола проявляются полным или час-
тичным нарушением его проводимости. Степень её нарушения оп-
ределяется по симптомам выпадения движений, чувствительности
и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ни-
же уровня его повреждения. Кроме симптомов выпадения могут
- 385 -
отмечаться, иногда превалировать, симптомы раздражения.
Клинические проявления повреждений нервов имеют ряд
особенностей, отражающихся на особенностях диагностики: вы-
падение движений, чувствительности и вегетативных функций
наиболее выражено в острейшем периоде травмы нервного ство-
ла. В дальнейшем, даже при полном анатомическом повреждении,
все нарушения в той или иной мере нивелируются за счет ком-
пенсации из соседних зон кожной и вегетативной иннервации,
мышечных групп, иннервируемых другими нервами.
Констатация факта нарушения проводимости нерва служит
основанием для предварительного диагноза его повреждения,
что необходимо установить при первичном осмотре пострадавше-
го до начала врачебных манипуляций на поврежденной конечнос-
ти. Постановка предварительного диагноза несложна и не тре-
бует много времени. В крайних случаях допустимо ограничиться
исследованием чувствительности на пальцах, движений I пальца
кисти и стопы.
1Двигательные расстройства 0проявляются вялым парезом/па-
раличом мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом.
Необходимо учитывать соотношение предполагаемого уровня
повреждения нервного ствола и отхождения мышечных ветвей;
действие мышц синергистов и др. Нарушение иннервации мышц
сопровождается утратой или снижением соответствующих глубо-
ких рефлексов, дегенеративной атрофией парализованных мышц.
1Нарушения чувствительности 0чаще проявляются сочетанием
явлением выпадения (ан- или гипестезия) и раздражения (па-
рестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при пол-
ном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (варьиру-
- 386 -
ющие от неприятных ощущений до жгучих болей) более характер-
ны для частичного его повреждения.
Границы выпадения разных видов чувствительности при
повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше
зоны гипестезии, что объясняется тем, что только ограничен-
ные участки иннервируются ветвями только одного нерва (цент-
ральные или автономные зоны). Вся остальная область распрост-
ранения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей
степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных
стволов. На верхней конечности автономную зону имеют средин-
ный и локтевой нервы, на нижней - большеберцовый.
1Вегетативные нарушения 0проявляются в зоне нарушений
чувствительности и представлены нарушением потоотделения
(ангидроз в границах нарушения чувствительности); сосудодви-
гательными расстройствами (фазное изменение кожной темпера-
туры денервированного сегмента: смена "горячей фазы" "холод-
ной"; локальный отек поврежденной конечности); трофическими
изменениями тканей (трофические язвы; гипертрихоз или алло-
пеция; нейрогенные контрактуры).
При открытых повреждения конечностей страдание проводи-
мости нерва развивается остро и, как правило, характеризуют-
ся полным её нарушением. Вид раны не всегда однозначно сви-
детельствует о тяжести и уровне повреждения нерва. Огнест-
рельные ранения характеризуются полным нарушением проводи-
мости по нерву даже при непрямых его повреждениях, что обус-
ловлено ушибом и тракцией нервного ствола в результате фор-
мирования временной пульсирующей полости.
Закрытые повреждения нервов значительно различаются как
- 387 -
по клиническим проявлениям, так и по анатомическим изменени-
ям в нервном стволе, которые могут варьировать от демиелини-
зирующего процесса, до дегенерации и некроза нервного ствола
на значительном протяжении.
При вывихах и переломах повреждения нервов преимущест-
венно носят характер тракционного. У 80% пострадавших сохра-
няется анатомическая целостность оболочек ствола. У боль-
шинства пострадавших наблюдается самопроизвольное восстанов-
ление проводимости, задержка которой на срок более трех ме-
сяцев (особенно для лучевого нерва при переломах плечевой
кости) отражает необходимость рассмотреть возможные показа-
ния к операции. Тракционные повреждения плечевого сплетения
как правило прогностически неблагоприятны, что обусловлено
нередким отрывом корешков от шейного утолщения спинного моз-
га.
Основные виды расстройств чувствительности, движения,
трофики могут быть сгруппированы в основные клинические
синдромы: 1. Синдром 2полного нарушения проводимости нерва 0:
проявляется сразу после поражения; отсутствуют спонтанные
боли и боль при давлении на нервный ствол ниже уровня пов-
реждения; сосудистые и трофические расстройства развиваются
постепенно в поздние сроки. 2. Синдром 2раздражения 0проявля-
ется спонтанными болями и выраженными вегетативно-трофичес-
кими нарушениями. 3. Синдром 2сдавления нерва 0проявляется
прогрессивным нарастанием симптомов раздражения, сменяющихся
симптомами выпадения при поражении нервного ствола гематомой
при ранении магистрального сосуда, отломком, рубцовой
тканью. 4. Синдром 2частичного перерыва 0представляет сочета-
- 388 -
ние симптомов раздражения и выпадения при частом преоблада-
нии первых. 5. Синдром 2регенерации 0определяется на основании
динамики симптомов в течение нескольких месяцев после пов-
реждения/операции. Характеризуется медленным восстановлением
функции проводимости нерва. Одним из наиболее ранних призна-
ков регенерации является симптом Тиннеля: парестезии в про-
екционной зоне нерва при перкуссии в его проекции ниже уров-
ня повреждения.
_ 1ЧАСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
2Плечевое сплетение.
Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый
атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утра-
той рефлексов. При высоких повреждениях наблюдаются пора-
жение лопаточных мышц, симптом Горнера.
Повреждение С 4V 0-C 4VI 0корешков или верхнего первичного
пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового,
кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дю-
шена-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верх-
него пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных
мышц. Паралич Дюшена-Эрба характеризуется поражением прокси-
мального отдела верхней конечности при сохранности функции
кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувстви-
тельности по корешковому типу (C 4V 0-C 4VI 0) на наружной поверх-
ности плеча и предплечья.
- 389 -
Повреждение С 4VIII 0-Т 4II 0корешков или первичного нижнего
пучка сплетения сопровождается полным выпадением функции
локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и
частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (па-
ралич Дежерин-Клюмпке). В результате возникает дистальный
паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти.
Чувствительность нарушается по корешковому типу (С 4VIII 0-Т 4II 0),
на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.
При огнестрельных ранениях с повреждением всех стволов
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
