|
ней коагуляцией сосудов кожи во избежание краевых некрозов
последней, особенно в тех случаях, когда разрез мягких тка-
ней приходится по старому рубцу. Иногда образование таких
краевых некрозов приводит к нагноению тканей, в связи с чем
приходится удалять протакриловую пластину. В послеоперацион-
ном периоде обращается особое внимание на профилактику ин-
фекционных осложнений. У большинства больных на протяжении
первых 7-10 суток после операции, наблюдается скопление жид-
кости под мягкими тканями, над протакриловой пластиной, ко-
торая аспирируется посредством пункции мягких тканей с пос-
ледующим наложением давящей повязки. При посевах этой жид-
кости, взятой в разные сроки после операции, она всегда ока-
зывается стерильной.
Больных оперированных со вскрытием бокового желудочка
или с порэнцефалическими кистами необходимо пунктировать
люмбально с введением антибиотиков до санации ликвора.
Сразу-же после операции назначаются противосудорожные
средства. Несмотря на это, в послеоперационном периоде
(обычно в первые несколько суток) у больных могут наблюдать-
ся эпилептические припадки, как отзвук на операционную трав-
му мозга у больных с повышенной эпилептической готовностью.
Изменения в неврологическом статусе после операций наб-
людаются в основном у больных с последствиями ранений лобной
и теменной областей после вмешательства на этих зонах. Изме-
- 273 -
нения состояли в появлении или усилении очаговых нарушений
(афазий, парезов, гипестезий ), связанных с местом ранения и
операции. Эти изменения, однако, не являются глубокими и ис-
чезают через 3-4 недели после операции, уступая место доопе-
рационной неврологической картине. В единичных случаях наб-
людается стойкое улучшение в неврологической картине в виде
уменьшения степени гемипареза и гипестезии и прекращения или
уменьшение головных болей, связанных с ликворной гипертензи-
ей.
Результаты операций прослежены в клинике нейрохирургии
ВМедА от 5 до 17 лет. При этом выяснилось, что благоприятны-
ми оказались результаты у 86.5% больных: эпилептические при-
падки у них или прекратились вовсе, или стали редкими, эпи-
зодическими и протекают легче, чем до операции. у 13.5%
больных операция улучшения не дала. Половина из них имела
глубокие повреждения височной доли и частые большие эпилеп-
тические припадки в сочетании с сумеречными нарушениями соз-
наниями; остальные страдали хроническим алкоголизмом.
Имеется зависимость между радикальностью произведенных
операций и отдаленными результатами. Лучшие результаты отме-
чаются в тех случаях, когда оболочечно-мозговые рубцы распо-
лагаются в области центральных извилин, а так же у тех боль-
ных, у которых в эпилептическом припадке имелись элементы
фокальности. Худшие реэультаты получены у лиц с малыми при-
падками и сумеречными нарушениями сознания. Имеется связь
результатов операции с возрастом больных: лучшие результаты
отмечены у лиц более молодого возраста. У большенства боль-
ных головные боли после операции значительно уменьшились или
- 274 -
прекратились вовсе.
Несоблюдение больными режима жизни и регулярного, в те-
чение нескольких лет после операции, приема противосудорож-
ных средств, ухудшает результаты операции.
6.1.4. Дефекты костей свода черепа. Показания и
противопоказания к краниопластике.
Дефекты костей черепа подразделяются на врожденные и
приобретенные. Приобретенные, в свою очередь, делятся на
посттравматические и ятрогенные. Посттравматический дефект
черепа - это отсутствие участка кости, обусловленное череп-
но-мозговой травмой, огнестрельными ранениями, ранениями
различными видами холодного оружия, а также дефекты после
хирургической обработки оскольчатых и вдавленных переломов и
др. К ятрогенным дефектам черепа относятся различные по ве-
личине дефекты после нейрохирургических оперативных вмеша-
тельств - резекционной трепанации при удалении травматичес-
ких внутричерепных гематом, гигром, очагов размозжения, абс-
цессов мозга и др.
По зоне расположения различают дефекты черепа: сагит-
тальные, парасагиттальные, конвекситальные, базальные, соче-
танные. По локализации: лобные, лобно-орбитальные, лобно-ви-
сочные, лобно-теменные, лобно-теменно- височные, височные,
теменно-височные, теменные, теменно-затылочные, затылочные.
По размерам выделяют: малые 5 0 дефекты 5 0(до 10 см 52 0), средние
(до 30 см 52 0.), большие (до 60 см 52 0.), обширные (более 60см 52 0.).
Форма дефектов черепа может быть различной (округлой,
- 275 -
треугольной, неправильной, овальной). Большое значение имеет
состояние мягких тканей над дефектом костей черепа. Мягкие
ткани могут быть рубцово изменены, истончены, а также с на-
личием воспалительных изменений.
Мягкие ткани над дефектом костей черепа могут выбухать,
западать, пульсировать и непульсировать.
Клинически дефекты черепа проявляют себя трепанационным
синдромом. В это понятие входят: местные надкостнично-оболо-
чечные боли в области дефекта, общие головные боли, пролаби-
рование содержимого черепа в костный дефект при физическом
напряжении, кашлевом толчке и наклоне головы. Метеопатичес-
кий синдром, связанный с усилением головных болей при изме-
нении атмосферного давления. В связи с этим возникает необ-
ходимость краниопластики.
Показания к краниопластике можно подразделить на лечеб-
ные, косметические и профилактические. Основным лечебным по-
казанием к закрытию дефекта черепа является необходимость
герметизации полости черепа и защита головного мозга от
внешних воздействий. К косметическим показаниям следует от-
нести прежде всего обширные обезображивающие дефекты черепа
преимущественно в лобных и лобно- орбитальных областях, так
как эти больные часто находятся в состоянии угнетения, испы-
тывают чувство неполноценности.
В число профилактических показаний входят случаи, когда
закрытие костного дефекта производится с целью предупрежде-
ния ушиба головного мозга у лиц, страдающих эпилептическими
припадками, т.к. дополнительная травма может привести к раз-
витию эпилептичемкого статуса.
- 276 -
Притивопоказания к краниопластике:
1. Повышение внутричерепного давления в резидуальном
периоде черепно-мозговой травмы.
2. Наличие воспалительных явлений в кожных покровах го-
ловы, костях черепа, оболочках мозга и оболочно-мозговом
рубце.
3. Эпилептические припадки инфекционного генеза.
Кроме того, необходимо учитывать возраст, общее состоя-
ние, церебральный статус больного.
В зависимости от сроков проведения оперативного вмеша-
тельства различают: первичную (первые 2 суток после травмы),
первично-отсроченную (до 2 недель после травмы), раннюю (до
2 месяцев) и позднюю (свыше 2 месяцев после травмы) краниоп-
ластику.
Преимуществом ранней краниопластики следует считать на-
иболее раннее восстановление общеклинических, биологических,
иммунологических, электрофизиологических и рентгенобиологи-
ческих показателей. Кроме того, раннее восстановление герме-
тичности полости черепа и оболочек мозга предупреждает раз-
витие грубого рубцово-спаечного процесса, создает условия
для нормализации гемо- и ликвоциркуляции, предотвращает сме-
щение и деформацию желудочковой системы и подоболочечных
пространств, обеспечивает наиболее полное восстановление
функций центральной нервной системы и является профилактикой
развития посттравматической эпилепсии и других осложнений.
- 277 -
Учитывая вышеизложенное, следует особо остановиться на пока-
заниях к первичной краниопластике. Последняя возможна при
отсутствии:
- тяжелого общего состояния, обусловленного шоком и
кровопотерей;
- резко выраженных общемозговых симптомов, сочетающихся
с длительным и глубоким нарушением сознания, и стойкими
стволовыми симптомами;
- выраженных явлений нарастающего внутричерепного дав-
ления, сопровождающихся пролабированием мозгового вещества,
не подлежащего коррекции с помощью энергичной дегидратацион-
ной терапии;
- острых воспалительных явлений в ране и ликворных
пространствах головного мозга;
- сочетанного с переломом повреждения синусов ТМО, а
также лобных пазух;
-дефекта мягких покровов черепа.
В плане подготовки больных к краниопластике необходимо
выполнить: краниографию в 2-х проекциях, ЭЭГ для оценки эпи-
лептической готовности; КТ при проникающих ранениях или ПЭГ
для выявления состояния желудочковой системы, наличия кист,
грубых оболочечно-мозговых рубцов, локализации инородных
тел. Определяется состав и давление церебро-спинальной жид-
кости (при выраженных изменениях от краниопластики следует
воздержаться),общие и биохимические анализы крови.
Для пластики костного дефекта черепа в основном исполь-
зуется три вида материалов: 1. Аутокость (которую после ре-
зекционной трепанации удаляют и подшивают в подкожную клет-
- 278 -
чатку передней брюшной стенки или в области наружной поверх-
ности бедра). 2. Гомо- или аллотрансплантат (акриловые мате-
риалы, пластиглаз и др.). 3. Ксенотрансплантат.
Методика и техника пластики протакрилом.
После рассечения мягких тканей, скелетируются края
костного дефекта, затем иссекаются мышечно-рубцовые ткани
над твердой мозговой оболочкой и единым лоскутом (когда это
удается) отводятся в сторону ушной раковины. При необходи-
мости иссекается оболочечно-мозговой рубец, после чего вы-
полняется пластика твердой мозговой оболочки фибринной плен-
кой или фасцией бедра. После отделения твердой озговой обо-
лочки от краев костного дефекта производится освежение краев
кости с помощью кусачек. Кровотечение из кости останавлива-
ется с помощью воска. Затем приступают к приготовлению и мо-
делированию трансплантата, для этого предварительно смешива-
ют жидкость и порошок в объемном или весовом соотношении
1:2. Замешивание производится металлическим шпателем в чашке
Петри в течение 10-15 минут. Жидкость добавляют постепенно
до образования гомогенной массы. Движения шпателя должны
быть быстрыми, в одном направлении, до появления признакаов
полимеризации. Образовавшуюся тестообразной консистенции
массу берут в руки и моделируют из нее пластинку соответс-
твенно размерам дефекта и контурам данного участка свода че-
репа. Прежде чем поместить пластинку в дефект кости, твердую
мозговую оболочку в пределах дефекта следует прикрыть влаж-
ной ватной салфеткой. Пластинка протакрила, помещенная в де-
- 279 -
фект кости, полимеризуется и затвердевает. Затем пластинку
вынимают из дефекта кости, погружают ее на 5-10 мин. в 90%
спирт или подвергают кипячению также в течение 10-15 минут.,
затем промывают физиологическим раствором хлористого натрия
и окончательно помещают в дефект, закрепив ее к кости шелко-
выми швами через заранее приготовленные отверстия в пластин-
ке и в кости. Сверху протакриловой пластинки укладывается
мышечно-рубцовый лоскут. На рану мягких покровов накладывают
швы с оставлением резинового выпускника или дренажной трубки
с активной аспирацией на сутки. Необходимо избегать по воз-
можности наложения кожного шва над пластинкой.
Наиболее частым осложнением является скопление жидкости
под кожно-апоневротическим лоскутом. Жидкость удаляют пунк-
цией и аспирацией с введением под кожно-апоневротический
лоскут 1-2 мл раствора гидрокортизона и наложением давящей
повязки. Серьезным осложнением является локальный менингоэн-
цефалит аллергического генеза, проявляющийся углублением
неврологической симптоматики илим эпилептических припадков.
В таких случаях пластину с едует удалить.
6.1.5. Нарушение обмена веществ
при черепно-мозговой травме.
Нарушение интегрально - регуляторной функции головного
мозга вследствии его травмы , влечет за собой сложные и раз-
нонаправленные нарушения обмена веществ как вследствии не-
посредственного страдания определенных структур головного
- 280 -
мозга , так вследствии раннего развития замаскированной нев-
рологическими симптомами сложной висцеральной патологии,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
