|
дерами в производстве аппаратов для МРТ являются фирмы
"Philips" (Gyroscan); "Siemens"; "Instrumentarium" и др.
Физические основы метода достаточно сложны. Используется
- 94 -
свойство ядер водорода, входящих в состав биомолекул, воз-
буждаться под действием радиочастотных импульсов в магнитном
поле, причем процесс возбуждения наблюдается только при со-
ответствии частоты радиоволн напряженности магнитного поля,
т.е. носит резонансный характер. После возбуждения протоны
переходят в стабильное состояние, излучая при этом слабые
затухающие радиосигналы, регистрация и анализ которых лежат
в основе метода. Изображение определяется рядом параметров
сигналов, зависящих от парамагнитных взаимодействий в тка-
нях. Они выражаются физическими величинами, получившими наз-
вание "время релаксации". При этом выделяют т.н. "спиновую"
(Т2) и "спин-решетчатую" (Т1) релаксацию. Релаксационные
времена протонов преимущественно определяют контрастность
изображения тканей. На амплитуду сигнала оказывает влияние и
концентрация ядер водорода (протонная плотность), потоки би-
ологических жидкостей.
Зависимость интенсивности сигнала от релаксационных вре-
мен в значительной степени определяется техникой возбуждения
спиновой системы протонов. Для этого используется ряд клас-
сических комбинаций радиочастотных импульсов, получивших
название импульсных последовательностей: "насыщение-восста-
новление" (SR); "спиновое эхо" (SE); "инверсия-восстановле-
ние" (IR); "двойное эхо" (DE). Сменой импульсной последова-
тельности или изменением ее параметров ( времени повторения
(TR) - интервала между комбинацией импульсов; времени за-
держки эхо-импульса (TE); времени подачи инвертирующего им-
пульса (TI) ) можно усилить или ослабить влияние T1 или T2
релаксационного времени протонов на контрастность изображе-
- 95 -
ния тканей.
MРТ обеспечивает получение срезов в произвольно выбранных
плоскостях и зонах интереса. За редким исключением МРТ явля-
ется более информативной, чем КТ. При поражениях, которые
являются изоплотностными по данным КТ, МРТ способствует ус-
тановлению правильного диагноза. К этой группе относятся
хронические травматические внутричерепные гематомы, мелкоо-
чаговые нарушения мозгового кровообращения, глиоматоз, низ-
кодифференцированные глиомы, очаги демиелинизации и др.
С появление поверхностных катушек МРТ по праву становится
основным диагностичским пособием при позвоночно-спинномозго-
вых повреждениях, заменяющим миелографию. Большое значение
имеет разработка специфических контрастных веществ на основе
гадолиния, способствующих определять контуры очагов пораже-
ния мозга на фоне его отека, точнее диагностировать некото-
рые, особенно метастатические, опухоли.
2.7. Электрофизиологические методы исследования в
нейрохирургии: эхоэнцефалография, электроэнцефалография.
Электрофизиологические методы исследования в современ-
ной нейрохирургии и нейротравматологии занимают одно из ве-
дущих значений в виду того, что характеризуют функциональное
состояние центральной и периферической нервной системы, их
реактивность, адаптивные возможности. Н.Н.Бурденко неоднок-
ратно подчеркивал важность "использования в нейрохирургии
всех методов, могущих охарактеризовать физиологическое сос-
тояние больного".
- 96 -
Электроэнцефалография является одним из основных мето-
дов нейрофизиологического исследования у пациентов с заболе-
ваниями и повреждениями нервной системы. ЭЭГ является мето-
дом, позволяющим судить о наличии, локализации, динамике и ,
в определенной степени, о характере патологического процесса
в головном мозге.
Анализу подвергают зарегистрированные в уни- или бипо-
лярных отведениях колебания биопотенциалов головного мозга.
При этом наиболее часто используют т.н. скальповые электро-
ды, установленные на (пластинчатые) или (игольчатые), вве-
денные мягкие ткани головы в соответствии со специально раз-
работанной схемой, получившей название - 10-20. Реже, как
правило при обследовании специфической группы пациентов с
резистентной к консервативной терапии эпилепсией, использу-
ются отведения от коры (электрокортикография) или подкорко-
вых образований (электросубкортикография). Для повышения ди-
агностических возможностей метода используют функциональные
нагрузки с открыванием и закрыванием глаз, звуковым или све-
товым раздражением в виде непрерывного засвета или ритмичес-
ких вспышек, гипервентиляцией, поворотами головы, деприва-
цией сна, фармакологическими нагрузками.
Анализ ЭЭГ включает оценку общего вида ЭЭГ, определение
основного показателя корковой активности и правильность его
пространственного распределения, выявление общемозговых из-
менений ЭЭГ (свидетельствуют о преобладании патологической
активности различного характера), выявление локальной пато-
логической активности (в виде очага пониженной активности
при внутричерепной гематоме, или пароксизмальной активности
- 97 -
при фокальной эпилепсии).
Диагностические возможности ЭЭГ в острейшем периоде че-
репно-мозговой травмы ограничены жесткими временными рамка-
ми, определяющими необходимость использования наиболее инфор-
мативных и показательных способов выявления органических
повреждений вещества головного мозга, тем более, что резуль-
таты ЭЭГ скорее имеют дополнительное диагностическое значе-
ние и характеризуют страдание головного мозга в целом, осо-
бенно, когда речь идет о необходимости объективизации степе-
ни нарушения сознания.
На стороне полушария, подверженного компрессии внутри-
черепной гематомой регистрируется уплощенная кривая, нередка
дельта-активность. При этом чувствительность ЭЭГ в определе-
нии стороны поражения меньше, чем при внутримозговых опухо-
лях. Отек вещества головного мозга характеризуется медлен-
но-волновой активностью. Выраженность диффузных изменений
ЭЭГ определяется степенью утраты сознания и характеризуется
дезорганизацией и редукцией альфа-ритма, нарастанием мед-
ленно-волновой активности, сглаживанием регионарных разли-
чий, генерализованная ритмическая тета-активность (при сопо-
ре и коме I-II) биоэлектрическим молчанием (при запредельной
коме).
Значение ЭЭГ возрастает при обследовании пациентов с
отдаленными последствиями травмы черепа и головного мозга,
особенно в случаях посттравматической эпилепсии. ЭЭГ отно-
сится к разряду необходимых диагностических методов в комп-
лексе дооперационного обследования пациентов с посттравмати-
ческими и послеоперационными дефектами костей черепа и имеет
- 98 -
решающее значение в выявлении скрытых очагов эпилептической
готовности, пароксизмальной активности, активизация которых
при отсутствии профилактической терапии может привести к
эпиприпадкам. ЭЭГ-картина эпилептического очага после череп-
но-мозговой травмы возникает на полгода раньше клинической
манифестации, что определяет ценность этого электрофизиологи-
ческого метода.
Современные возможности вычислительной техники позво-
ляют в значительной степени оптимизировать и облегчить ней-
рофизиологическую диагностку, осуществлять т.н. "картирова-
ние" биоэлектрической активности мозга, в удобной форме хра-
нить первичную информацию, что значительно расширяет как
возможности диагностики так и показания к использованию ЭЭГ
при обследовании больных с ЧМТ и ее последствиями.
Эхоэнцефалография - один из ведущих неинвазивных мето-
дов функциональной диагностики в нейрохирургии и, особенно,
нейротравматологии. Он основан на эхолокации структур голов-
ного мозга с различной степенью акустического сопротивления.
Наиболее часто используется для определения положения сре-
динных структур головного мозга. При этом анализируется
Эхо-сигнал от эпифиза, стенок III желудочка, прозрачной пе-
регородки (М-Эхо). При исследовании пострадавшего с ЧМТ бы-
вает не всегда легко идентифицировать срединное эхо, поэтому
важно ориентироваться на следующие признаки:
- высота амплитуды М-эха колеблется от половины до пол-
ной высоты начального или конечного комплекса;
- как правило сигнал имеет форму узкого пика с крутым
- 99 -
передним и задним фронтами, без зазубрин;
- "многогорбое" эхо является признаком расширения III
желудочка;
- важным признаком М-эха является его доминантность -
преобладание по высоте над другими отраженными сигналами;
- срединный эхо-сигнал обладает устойчивостью при изме-
нении угла наклона датчика;
- М-эхо обладает линейной протяженностью, которая ха-
рактеризуется расстоянием на поверхности черепа, в пределах
которого можно перемещать датчик без потери изображения сре-
динного сигнала.
Метод ЭхоЭГ безвреден для больного, занимает мало вре-
мени, применим при любой тяжести состояния, не требует спе-
циальной подготовки как пациента так и исследователя. ЭхоЭГ-
рамма проста для расшифровки. Диагностическая чувствитель-
ность (при черепно-мозговой травме) в отношении смещения
срединных структур составляет 90%.
Особое значение метод приобретает в ургентных ситуаци-
ях, когда другие методы верификации смещения мозга (ангиог-
рафия, компьютерная и магнитнорезонансная томография) недос-
тупны.
Исследование осуществляют с использованием двух датчи-
ков - Эхо (маркирован "Э"); трансмиссия ("Т"). При использо-
вании первого датчика получается изображение начального и
конечного эхо-комплексов (отражающих костные структуры своей
и противоположной стороны черепа), М-эха. При работе в ре-
жиме трансмиссии и билатеральной инсонации определяется ис-
тинное положение средней точки линии, соединяющей датчики.
- 100 -
В норме М-эхо расположено на одинаковом расстоянии от на-
чального и конечного комплексов, или незначительно (< 2 мм)
отклонена от срединного расположения. Большее отклонение
свидетельствует об очаговом поражении мозга. Определение
смещения М-эха осуществляют по формуле:
¦A - B¦
СМ= ------- , где А и В - расстояния
2
от начального комплекса до М-эха при локации справа и слева.
Для локации используют три основные трассы: переднюю,
среднюю и заднюю, наиболее информативные в отношении очаго-
вых повреждений лобных, височно-теменных, теменно-затылочных
областей мозга, соответственно. Исследование целесообразно
начинать с височной области, из точки, расположенной в 2-3
см выше и на 1 см кпереди от наружного слухового прохода
(средняя трасса). Затем датчик перемещают в теменно-затылоч-
ную область, к верхнему краю ушной раковины (задняя трасса).
Инсонацию по передней трассе осуществляют при положении дат-
чика несколько выше наружного края надбровной дуги на гори-
зонтальной линии, проведенной через точку срединной трассы.
Наличие гематомы мягких тканей может исказить результа-
ты ЭхоЭГ, поэтому в таких случаях методика исследования пре-
терпевает изменение: измеряется расстояние между М-Эхо и ко-
нечным комплексом (расчет смещения проводится аналогично).
Это дает возможность избежать влияние наружной гематомы на
результат, так как ее размеры не входят ни в одну из дистан-
ций.
- 101 -
При сотрясении головного мозга смещения М-эха нет, или
оно не выходит за пределы физиологической нормы (2 мм). При
ушибах головного мозга смещение М-эхо выявляется у 85% боль-
ных, как правило на вторые-третьи сутки после повреждения,
что связано с нарастанием явлений отека. Если смещение обна-
руживается сразу после травмы, то течение травматической бо-
лезни как правило тяжелое. Очаги ушиба-размозжения мозга мо-
гут иметь самостоятельное представительство на эхограмме в
виде комплексов эхосигналов вслед за начальным комплексом (в
66-84%), реже перед конечным (в 38%).
Наибольшее значение имеет выявление смещения при сдав-
лении головного мозга внутричерепными гематомами. При этом
средний уровень смещения достигает 4.5 _+ .0.3 мм (см. табл. 1).
При острых травматических гематомах смещение М-эха зависит
от объема гематомы, ее локализации, степени выраженности пе-
рифокального отека. Максимальное смещение срединных структур
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
