|
давляющее число таких повреждений является множественным с
высокой плотностью поражения кожных покровов в виде царапин,
ссадин или мелких отверстий. После удаления ранящих снарядов
края раны сближены за счет эластической тяги неповрежденного
апоневроза, по этой причине хирургическая обработка таких
ран не требуется.
Для ран головы с повреждением апоневроза характерно зи-
яние кожной раны. При касательных пулевых ранениях они имеют
вид борозды с вывернутыми размозженными краями. Наличие
"мостика" неповрежденной кожи между входным и выходным от-
верстиями при касательных пулевых ранениях мягких тканей го-
ловы чаще всего свидетельствует о высокой вероятности транс-
ляционной травмы мозга в проекции раневого канала с формиро-
ванием травматических внутричерепных изменений даже при от-
сутствии рентгенологических признаков повреждения кости.
- 188 -
Этот вид ранений мягких тканей необходимо рассматривать как
потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение. Такие ра-
неные подвергаются педантичному неврологическому обследова-
нию с обязательной люмбальной пункцией, а раны подлежат тща-
тельной хирургической ревизии с осмотром раневого канала
всем его протяжении. Эту группу раненых не следует направ-
лять в госпитали легкораненых и необходимо лечить в нейрохи-
рургическом госпитале до определения исхода.
На долю осколочных ранений мягких головы приходится
88,5%, пулевых - 11,5%. последние обычно наносятся осколками
мин, разорвавшихся на близком расстоянии. Для минно-взрывных
ранений мягких тканей характерна высокая плотность ранящих
снарядов, их число может достигать 8 - 12 на квадратный сан-
тиметр поверхности. Масса таких ранящих снарядов не превыша-
ет 0,1-0,3 г. Рентгенологическая верификация соотношения та-
кого большого числа ранящих снарядов практически не возмож-
но, поэтому основным элементов диагностики при подобных ра-
нениях является тщательное исследование ран зондом.
При взрывной травме возникают ушибленные и рвано-ушиб-
ленные раны мягких тканей. Размеры их могут колебаться от 3
- 4 до 18 - 20 см. Кожа вокруг ран опалена, кожно-апоневро-
тические лоскуты, как правило на значительной площади отде-
лены от кости, интенсивно кровоточат. Такие раны обычно заг-
рязнены обрывками головного убора, волосами, техническими
жидкостями из разрушенных при взрыве масло- и гидросистем.
Края ран импрегнированы частицами взрывчатого вещества, кап-
лями металла и имеют характерную серо-голубую окраску.
Ввиду значительных размеров ран ревизия их с осмотром
- 189 -
прилежащего участка кости не вызывает трудностей.
Непроникающие ранения черепа наряду с проникающими че-
репно-мозговыми ранениями образуют единую группу тяжелых ог-
нестрельных ранений черепа "с повреждением костей".
Структура раны при непроникающих ранениях костей черепа
в большинстве случаев несложна, за исключением ранений осно-
вания черепа. Зона ранения обычно невелика. Раневой канал,
как правило, короткий, а строение его несложное. Инородные
тела и костные отломки расположены обычно поверхностно и
совместно. Дно раны образует либо кость, либо твердая мозго-
вая оболочка. В 15,6% непроникающие ранения наносятся пулями
и в 84,4% - осколками. Современные непроникающие череп-
но-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерны-
ми ранящими снарядами массой до 1 г. Это обстоятельство оп-
ределяет и характер повреждения кости, в большинстве случаев
носящее характер неполного или раздробленного перелома.
Грубые очаговые неврологические симптомы при этом виде
ранений редки, вместе с тем субарахноидальное кровоизлияние
или формирование локальных очагов размозжения головного моз-
га имеет место у двух третей раненых.
В течении проникающих ранений черепа и головного мозга
в соответствии 7 сессии нейрохирургического совета принято
выделять пять основных периодов. Каждый из этих периодов ха-
рактеризуется своими неврологическими и хирургическими осо-
бенностями, а также теми конкретными задачами которые должны
быть решены в процессе диагностики и лечения ранения.
Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и
мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобла-
- 190 -
данием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются раз-
личной степени выраженности расстройства сознания, вегета-
тивные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неиз-
бежно приходящейся именно на этот период ранения. Продолжи-
тельность начального периода 3 суток. В клиническом отноше-
нии его подразделяют на три стадии: начальную, "хаотическую"
и стадию частично ранних осложнений. Начальная стадия охва-
тывает первые сутки. Для нее характерны расстройства местной
и общей деятельности мозга, вызванные непосредственным дейс-
твием ранящего снаряда. Хаотическая стадия охватывает после-
дующие 2-3 суток, клинические проявления ее определяются ре-
акцией мозга (отек, набухание, гиперемия) на травму и свя-
занными с ними нарушениями ликвородинамики, нарастающими
внутричерепными гематомами. Летальность раненых переживших
хаотический период почти во всех случаях зависит уже не от
травматического повреждения мозга, а от их осложнений.
Период ранних реакций и осложнений начинается на 3-4
сутки после ранения и характеризуется чаще всего нарастанием
травматического отека и набухания головного мозга, наиболее
выраженного вокруг зоны повреждения мозга. Клиническая кар-
тина этого периода ранения характеризуется более отчетливым
проявлением очаговых неврологических симптомов на фоне сти-
хания общемозговой неврологической симптоматики. Сохраняю-
щийся травматический отек при этом в известной степени пре-
дохраняет от распространения инфекции из зоны раневого кана-
ла на мозг и оболочки, что по мнению Н.Н. Бурденко связано с
"иммобилизацией мозга" в полости черепа.
По мере обратного развития отека, которое происходит к
- 191 -
концу первой недели после ранения, раскрываются субарахнои-
дальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция,
что может способствовать распространению раневой инфекции по
подоболочечным пространствам, особенно если в этот период
предпринимается транспортировка раненых. Именно на 2-3 неде-
лю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.
Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений
складывается из данных неврологического, хирургического,
рентгенологического и лабораторного исследования. Важнейшей
из задач диагностического процесса этого периода является
определение показаний и противопоказаний к хирургическому
вмешательству и очередности его выполнения.
Любое обследование раненого, включая неврологический
осмотр, каждый раз, когда это возможно, начинается сбором
анамнеза. Для хирурга может иметь очень важное значение, ка-
ким образом, когда, где и каким именно видом огнестрельного
снаряда нанесено ранение.
Обследование раненого в остром периоде травматической
болезни головного мозга должно проводиться в строгой логи-
ческой последовательности, включающей в себя сочетание клю-
чевых диагностических приемов с важнейшими мероприятиями не-
отложной помощи. Лечебные мероприятия при этом выполняются
синхронно по мере выявления тех или иных синдромов витальных
расстройств.
1. Исследование витальных функций включает оценку дыха-
ния ( ритм и число дыхательных движений, проходимость дыха-
тельных путей), измерение артериального давления и числа
сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления
- 192 -
вызывает повышение артериального давления в сочетании с бра-
дикордией. Гипотензия с другими признаками шока как правило
не бывает связана с изолированной травмой головы, поэтому у
таких раненых следует предпринимать дополнительные диагнос-
тические усилия по выявлению внечерепных повреждений. Пато-
логические типы дыхания и повышение температуры тела в ост-
ром периоде ранения указывают на тяжелое повреждение ствола
головного мозга.
2. Общехирургический осмотр - следующий этап обследова-
ния раненных в голову. В ходе осмотра прежде всего предпри-
нимаются шаги по выявлению видимых или прогнозируемых по ме-
ханизму повреждения важнейших внечерепных повреждений (пато-
логическая деформация конечности, наличие кровоточащих ран,
клинические проявления внутриполостного кровотечения). Осо-
бое внимание на своевременную диагностику внечерепных пов-
реждений должно быть обращено у лиц с взрывными поражениями,
сопровождающимися расстройствами сознания.
3. Неврологическое исследование включает в себя прежде
всего оценку состояния сознания, реакцию и величину зрачков,
функции глазодвигательных нервов, корнеальные глоточные реф-
лексы, состояние рефлектороно-двигательной сферы, чувстви-
тельности, речи, психики, зрения, слуха. Неравенство зрачков
и их реакции является очень важным признаком при оценке ра-
ненных в голову. Постепенно расширяющийся зрачок одного гла-
за, который теряет свою реакцию на свет, имеет исключительно
важное значение и заставляет предположить тяжелое внутриче-
репное повреждение. Расширение обоих зрачков служит поздним
и неблагоприятным признаком. Следует отметить локализованную
- 193 -
слабость одной части тела, в краткую оценку двигательной
функции следует включать результаты проверки сухожильных
рефлексов, наличие патологических рефлексов. Особое внимание
должно быть обращено на оболочечные симптомы.
Местное исследование раны является важнейшим и наиболее
информативным этапом диагностики проникающих черепно-мозго-
вых ранений, однако оно может быть эффективным только после
выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волося-
ного покрова головы. По этой причине местный осмотр и реви-
зия ран головы выполняются в перевязочной диагностического
отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифици-
рованной помощи эти мероприятия оправданы только при наличии
показаний к неотложной операции. Главная задача хирургичес-
кого осмотра раны - подготовка операционного поля и опреде-
ление очередности направления в операционную для выполнения
первичной хирургической обработки раны.
При внешнем осмотре раны прежде всего обращают внимание
на характер отделяемого из раны. Выделение мозгового детрита
или ликвора из раны является абсолютным диагностическим
признаком проникающего черепно-мозгового ранения. Дальнейшее
исследование таких ран в диагностической перевязочной не
проводится. Раненые с проникающими черепно-мозговыми ранени-
ями направляются в операционную. Труднее всего решить вопрос
о характере ранения при небольших дырчатых ранениях, которые
как правило бывают множественными. После обработки кожи го-
ловы антисептическими растворами приступают к исследованию
таких ран. Часто не представляется возможным осуществить ви-
зуальный контроль раны на всю ее глубину, по этой причине
- 194 -
для определения глубины раны используется метод зондирования
раневого канала пуговчатым зондом. Смочив конец зонда 5%
раствором йода инструмент без какого либо усилия вводится в
рану мягких тканей до упора в кость. Определяемая при этом
шероховатость кости, выявление костных отломков являются
критериями непроникающего, а возможно и проникающего ране-
ния. При наличии повреждения кости дальнейшие попытки по
исследованию ран зондом должны быть прекращены, раненые с
таким характером повреждений направляются в операционную для
проведения исчерпывающей хирургической обработки.
Использование столь ценного в клинической диагностике
приема, как исследование раневого канала зондом при фрон-
то-орбитальных ранениях, оказывается невозможным из-за необ-
ходимости проведения инструмента через орбиту. Эта манипуля-
ция несет высокий риск травматизации ретробульбарной части
зрительного нерва. В сложившихся условиях может быть исполь-
зован простой и эффективный прием определения сообщения раны
средней зоны лица, орбиты с полостью черепа. Заполняя рану
орбиты стерильным изотоническим раствором хлорида натрия,
наблюдают за уровнем жидкости в ней. Наличие "пульсации"
уровня жидкости в ране является абсолютным диагностическим
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
