|
ушить поврежденный синус. Перевязка верхнего сагиттального
синуса безопасна в передних его отделах и опасна в средних и
задних отделах из-за возникающих нарушений мозгового крово-
обращения, вплоть до "вспучивания" головного мозга.Не следу-
ет перевязывать оба поперечных синуса так как при этом нару-
шается венозный отток в яремные вены.
Оптимальные сроки выполнения первичной хирургической
обработки открытой черепно-мозговой травмы 4-8 часов после
травмы,при отсутствии признаков развития инфекции в ране,что
позволяет выполнить первичную пластику твердой мозговой обо-
лочки,дефекта черепа и наложить глухие швы на рану мягких
тканей.
.
- 180 -
ГЛАВА V
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.
5.1. Классификация боевых повреждений черепа и головного
мозга.
Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга при-
нято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих
у пострадавших в ходе ведения боевых действий.
До последнего времени при анализе структуры боевых пов-
реждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнест-
рельным ранениям, к которым по существу сводилось все много-
образия повреждений, возникавших в боевой обстановке.
В настоящее время с учетом изменившегося характера
действия войск и их технической оснащенности среди боевых
повреждений принято различать:
1) огнестрельные ранения;
2) боевые травмы;
3) взрывные поражения.
Огнестрельные ранения представляют собой открытые пов-
реждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящи-
ми снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся
открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга,
полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым
травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факто-
ров оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное
многофакторное воздействие на пострадавшего основных поража-
ющих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих сна-
- 181 -
рядов, термического воздействия.
По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ра-
нения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и го-
ловного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%,
прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые пов-
реждения тупым орудием, транспортные травмы) составили
21,2%.
Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами воо-
ружения ведут к существенным изменениям в структуре и харак-
тере боевых поражений.
Так, если во время русско-японской войны (1905-1907
г.г.) пулевые ранения черепа составляли 63,6%, ранения шрап-
нелью - 12,2% и только 6,7% приходилось на осколочные ране-
ния от взрыва гранат (Хольбек О.М.,1911), то уже в первую
мировую войну в армиях Англии и США пулевые ранения состав-
ляли 39%, а осколочные - 61%.
Значительное преобладание осколочных ранений над пуле-
выми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей совре-
менные военные конфликты. В период Великой Отечественной
войны удельный вес пулевых ранений был равен 17,3%, осколоч-
ные ранения составили 82,7% (Бабчин И.С.,1950), в отдельных
операциях соотношение осколочных и пулевых ранений достигало
40:9 (Гусицин В.А.. 1942).
В современных войнах повреждения, вызванные взрывом,
занимают все больший удельный вес в структуре санитарных по-
терь составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений (Монахов
Б.В., 1987; Хилько В.А. с соавт., 1989; Нечаев Э.А. с со-
авт., 1991; Косачев И.Д., 1992; Chowshury T.K.R., 1974).
- 182 -
Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от
взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения,
а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше
5000. Более 70 взрывов в тот же период времени произошло в
Англии, что привело к гибели 62 человек из 868 пострадавших
(Owen-Smith M.S., 1979).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ черепа и головного
мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений
по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она ос-
новывается на предложенном в 1917 году Н.Н.Петровым делении
всех упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения
мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и про-
никающие.
Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При
них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но
и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апонев-
роз, мышцы, надкостница. Однако, при ранениях мягких тканей
черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного мозга,
возникающие в результате передачи кинетической энергии раня-
щего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по
аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей
встретились во время Великой Отечественной войны в 54,6%
случаев, у 56,9% раненых ранения мягких тканей сопровожда-
лись утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей
этим ранениям травмой мозга.
Непроникающие ранения характеризуются повреждением мяг-
ких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой
мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг
- 183 -
от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения
встречаются в 17.3% случаев. Это более тяжелые повреждения
по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопро-
вождаются контузией мозга в зоне повреждения кости. На нашем
материале очаги размозжения головного мозга с формированием
параконтузионных гематом встретились у 86,7% раненых с неп-
роникающими огнестрельными ранениями в Республике Афганис-
тан, однако синдром компрессии головного мозга внутричереп-
ной гематомой с формированием выраженных очаговых симптомов
имел место только у О,5 - 0,7% из них.
Проникающие ранения черепа и головного мозга характери-
зуются огнестрельным переломом костей свода или основания с
нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредс-
твенным проникновением бактериального загрязнения вместе с
ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество
мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнест-
рельных ранений черепа.
По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые, осколочные
ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй
половины 2О столетия, ранения специальными ранящими снаряда-
ми: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочка-
ми и т.д.
По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые, сквозные, ка-
сательные и рикошетирующие ранения черепа.
По предложению И.С.Бабчина и Н.С.Косинской [2; 5; 6]
принято разделение слепых ранений черепа и мозга на 4 подви-
да: (рис. 1)
- простые ранения - раневой канал и инородное тело распо-
- 184 -
ложены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;
- радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного от-
ростка и останавливается у него;
- сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две со-
седние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к
окружности черепа;
- диаметральное - инородное тело проходит через мозговое
вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластин-
ки кости.
Сквозные ранения черепа могут быть сегментарными и диаго-
нальными. Редкой их разновидностью являются быть сквозные
диагональные ранения, при которых ранящий снаряд проходит
через челюстно-лицевую область или шею, основание черепа и
по диагонали через мозговое вещество.
Касательные /тангенциальные/ ранения характеризуются
поверхностным ходом раневого канала. В зависимости от нап-
равления полета ранящего снаряда могут возникать ранения
мягких тканей и непроникающие ранения. Особую опасность
представляют касательные пулевые ранение, при которых непро-
никающие черепно-мозговые ранения или даже ранения мягких
тканей могут сопровождаться грубыми внутричерепными измене-
ниями - формированием внутричерепных гематом, очагов размоз-
жения головного мозга. Несоответствие между внешними поверх-
ностными повреждениями в зоне раневого канала и грубыми
внутричерепными изменениями при этом обусловлены воздействи-
ем на мозг головной волны пули обладающей высокой кинетичес-
кой энергией.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения делятся на ранения
- 185 -
свода черепа /лобной, теменной, затылочной долей/ и параба-
зальные ранения - передние /лобно-орбитальные, височно-орби-
тальные/, средние /височно-сосцевидные/ и задние /задней че-
репной ямки и краниоспинальные/.
Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения.
Множественными принято называть несколько /более одного/ ра-
нений одной анатомической области, сочетанными - одновремен-
ное поражение нескольких анатомических областей: мозгового
черепа и лица, черепа и конечностей и т.д. Сочетанные ране-
ния по материалам военных конфликтов составляют около трети
всех ранений черепа. Множественные ранения наблюдались в 7%,
изолированные в 60 - 63% случаев.
Немаловажное значение для определения характера ранения
черепа и выработки нейрохирургической тактики имеет вид пе-
релома черепа. Согласно классификации Н.С. Косинской, среди
огнестрельных переломов выделяют: неполный, линейный, вдав-
ленный, раздробленный, дырчатый и оскольчатый переломы.
Боевые травмы черепа и головного мозга делятся на отк-
рытые и закрытые с использованием для их обозначения тради-
ционных классификационных принципов деления этого вида пов-
реждений.
ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГО-
ЛОВНОГО МОЗГА. Использование традиционных классификационных
форм травмы мозга с разделением всех черепно-мозговых пов-
реждений на открытые и закрытые, применительно к взрывным
поражениям, часто не отражает сути патологических изменений
в головном мозге.
Положенный в основу классификации открытых черепно-моз-
- 186 -
говых повреждений принцип сохранения целостности кожи, кости
и твердой мозговой оболочки не всегда объективно отражает
суть патологических изменений в головном мозге при взрывных
поражениях. Сочетание локального открытого повреждения в
месте травмирующего воздействия ранящего снаряда с одновре-
менным воздействием на головной мозг ударо-сотрясающих уско-
рений взрыва по типу закрытых повреждений является характер-
ным для взрывных воздействий. Указанные обстоятельства вызы-
вают необходимость отдельного рассмотрения вопросов класси-
фикации взрывных поражений черепа и головного мозга в разде-
ле учебника, посвященном особенностям поражениям черепа и
головного мозга при взрывах.
5.2. Клиника и диагностика изолированных и сочетанных
ранений черепа и головного мозга.
Течение огнестрельных ран черепа и мозга представляет
собой весьма сложный и многогранный процесс, характеризую-
щийся строго закономерной сменяемостью клинических проявле-
ний ранения. Особенности морфологии раны черепа заключаются
в многоэтажном строении ее со слоями различного функциональ-
ного значения и гистологической структуры. С одной стороны
это малодифференцированные обильно кровоснабжаемые покровы
черепа, обладающие высокой сопротивляемостью к инфекции и
высокой регенеративной способностью, с другой - высокодиффе-
ренцированная мозговая ткань с крайне-низкими регенеративны-
ми возможностями, практически лишенная возможностей противо-
- 187 -
микробной защиты.
Клинические проявления ранения определяются прежде все-
го глубиной проникновения ранящего снаряда и его кинетичес-
кой энергией. К числу легких черепно-мозговых ранений отно-
сятся ранения мягких тканей, клинические проявления которых
складываются преимущественно из местных проявлений ранения и
редко осложняются неврологическими расстройствами. По глуби-
не проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы при-
нято различать: 1) ранения мягких тканей с повреждением кож-
ных покровов, 2) ранения мягких тканей с повреждением апо-
невроза, 3) ранения мягких тканей с повреждением надкостни-
цы. Для первых характерно очень поверхностное расположение
мелких инородных тел (как правило вторичных осколков). По-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
