|
При этом решение сугубо нейрохирургических проблем, нередко
оттесняет на второй план выдвигая в число первоочередных за-
дач немедленную стабилизацию витальных функций - устранение
острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекцию
артериального давления. Подобная схема лечебных мероприятий
характерна и для политравмы мирного времени (Лихтерман Л.Б.,
Фраерман А.П., 1977; Корнилов В.А. с соавт., 1987).
В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято
выделять три главных этапа:
- купирование состояний угрожающих развитием нарушений
витальных функций, лечение того повреждения и нарушений тех
функций , которые представляют наибольшую непосредственную
опасность для жизни больного или препятствуют лечению других
повреждений;
- лечение локальных черепных и внечерепных повреждений
- 218 -
и профилактика осложнений;
- восстановительное лечение, медицинская и социаль-
но-трудовая реабилитация пострадавших.
Важно также отметить, что предпринимавшиеся попытки
разделить эти задачи по этапам медицинской помощи, вряд ли
можно признать оправданными. Наши наблюдения свидетельству-
ют, что решение проблем неотложной помощи применительно к
этой категории пострадавших одинаково актуально для всех
этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оп-
тимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов, по
нашему мнению, является правильное установление доминирующе-
го клинического синдрома, в максимальной степени определяю-
щего тяжесть состояния пострадавшего в данный конкретный пе-
риод времени.
Локальные повреждения черепа и головного мозга в решаю-
щей степени определяются видом ранящего снаряда. Так при ос-
колочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разру-
шениями, как это характерно для пулевых ранений. В связи с
этим, если исходы лечения пострадавших с пулевыми череп-
но-мозговыми ранениями определяются в решающей степени тя-
жестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методи-
ки нейрохирургического пособия, то успех оказания помощи ли-
цам с взрывными поражениями в гораздо большей степени опре-
деляется избранным методом специализированного лечения. При
пулевых черепно-мозговых ранениях половина всех раненых по-
гибает от массивных разрушений мозга, а почти треть от моз-
говых инфекционных осложнений, при взрывных поражениях веду-
щими причинами смерти являются кровопотеря и тяжелые ушибы
- 219 -
мозга.
Основными причинами гибели пострадавших поражениями на
этапе квалифицированной помощи являются невозможность оста-
новки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройс-
тва у погибших с грубыми разрушениями лица и ушибами мозга.
_Поддержание надежной проходимости дыхательных путей . у
лиц с расстройствами сознания является важнейшим элементом
неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.
Идея о неотложной трахеостомии, выполняемой на этапе
первой медицинской помощи не нашла своего воплощения даже в
локальных военных конфликтах. Период транспортировки постра-
давшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где
ему могло бы быть оказано реаниматологическое пособие с на-
дежным восстановлением проходимости дыхательных путей, явля-
ется критическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозго-
выми повреждениями. Даже включение врачей-анестезиологов в
состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинс-
ком обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не
обеспечило эффективного решения этой проблемы.
Интубация пострадавшего с разрушениями лицевого черепа,
в состоянии психомоторного возбуждения без использования ми-
орелаксантов - весьма сложная задача даже для этапа специа-
лизированной помощи и в полевых условиях она практически не
выполнима. Показательным в этом плане является тот факт, что
по опыту войны в Афганистане из числа раненых с тяжелыми
повреждениями черепа и головного мозга, доставленными на
этап специализированной помощи непосредственно с места ране-
ния, грубые обструктивные нарушения дыхания, устранение, ко-
- 220 -
торых требовало неотложного проведения мероприятий по восс-
тановлению проходимости дыхательных путей, имели место у
10,7% .
Положение усугублялось и тем, что пострадавшим с соче-
танными вне-и внутричерепными повреждениями на передовых
этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошо-
кового средства широко используются наркотические аналгети-
ки, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства.
В качестве клинического примера могут быть рассмотрены
два клинических наблюдения.
1. Е-в 19 лет, ист. б-ни 3831 ."Наступил" на мину.
Взрывом разрушена стопа. Первая помощь была оказана сослу-
живцами. Наложен жгут, введено 20 мг. промедола из шприц-тю-
бика. Через 15 минут осмотрен фельдшером. Сознание ясное,
возбужден. Дополнительно введено 40 мг. промедола, вынесен к
месту расположения бронегруппы, эвакуирован на этап специа-
лизированной помощи бронетранспортером в сопровождении вра-
ча. В процессе транспортировки раненому дополнительно введе-
но 20 мг. промедола. Доставлен в госпиталь через 3 часа 35
мин с момента ранения.
При осмотре в приемном отделении дыхание редкое, 8 - 9
в минуту, шумное, челюсть не фиксирует, язык западает. Кож-
ные покровы бледные, число сердечных сокращений 145 в одну
минуту. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., сознание на-
рушено до уровня умеренной комы . Зрачки узкие, взор не фик-
сирует. Левая стопа разрушена до уровня таранно-ладьевидного
сочленения, на нижней трети голени жгут, продолжающегося
кровотечения нет. Введен воздуховод, аспирация слизи из
- 221 -
подсвязочного пространства, кашлевой рефлекс угнетен. Вспо-
могательная вентиляция легких с помощью маски. Через 15 - 20
минут восстановилось свободное дыхание с частотой 18 в одну
минуту. Футлярная новокаиновая блокада выше жгута. Жгут
снят, кровотечения нет. Люмбальная пункция, ликворное давле-
ние 180 мм. вод. ст., ликвор прозрачный, бесцветный. ЭХО-ЭС
- патологического смещения срединных структур головного моз-
га нет. На выполненных краниограммах костно-травматических
изменений не выявлено.
Установлено, что расстройства сознания у пострадавшего
носили вторичный опосредованный характер и были вызваны пе-
редозировкой промедола с развитием нарушений внешнего дыха-
ния по смешанному типу (нарушение центральных механизмов ре-
гуляции в сочетании с обструкцией трахео-бронхиального дере-
ва), гипоксией. Через 40 минут отмечено восстановление соз-
нания до уровня умеренного оглушения, устойчивая стабилиза-
ция показателей артериального давления, пульса.
2. Раненый С-ка., 20 лет, ист. б-ни 6481, получил тяже-
лое взрывное ранение при поражении кумулятивной гранатой
бронетранспортера в котором находился пострадавший. Макси-
мальным повреждениям подверглись голова , лицо, нижние ко-
нечности. Первая помощь оказана фельдшером, наложены повяз-
ки, введены аналгетики из шприц-тюбика. Экстренная транспор-
тировка попутным транспортом на этап квалифицированной помо-
щи в сопровождении врача. Во время транспортировки - созна-
ние нарушено до уровня сопора-комы, психомоторное возбужде-
ние. В клинической картине на первый план выступают наруше-
ния дыхания. Из разрушенных носовых ходов и придаточных па-
- 222 -
зух носа аспирируется кровь в трахеобронхиальное дерево.
Введение табельного воздуховода в условиях психомоторного
возбуждения спастического сокращения жевательных мышц не
обеспечивало эффективного дыхания. В крайне-тяжелом состоя-
нии доставлен в медико-санитарный батальон. Экстренная инту-
бация, реанимационные мероприятия. Диагностировано непрони-
кающее черепно-мозговое ранение, открытый перелом обеих кос-
тей левой голени, тяжелая баротравма легких, ушиб сердца.
Оперирован через 16 часов после стабилизации витальных функ-
ций. Тяжелое послеоперационное течение обусловленное двухс-
торонней очаговой пневмонией.
В представленных наблюдениях имело место сочетание че-
репно-мозговых повреждений с тяжелыми внечерепными травмами
и ранениями при которых исход лечения раненых в неменьшей
степени определялся эффективностью и своевременностью мероп-
риятий неотложной помощи, чем качеством специализированного
пособия. Эффективность купирования дыхательных нарушений в
первые минуты после ранения является определяющим условием
достижения благоприятного функционального результата всего
комплекса лечения у этой категории пострадавших.
Неоправданно широкое и подчас бездумное использование
наркотических аналгетиков является характерной ошибкой ока-
зания медицинской помощи на передовых этапах.
Эффективным способом решения этой проблемы является ис-
пользование модифицированного способа "спасающей от трахеос-
томии" трансназальной интубации трахеи. Трансназальная инту-
бация в предложенной модификации осуществлялась путем "сле-
пого" введения интубационной трубки по проводнику введенному
- 223 -
через нос, что исключает необходимость использования ларин-
госкопа, нейролептиков и релаксантов. Его использование воз-
можно уже начиная с этапа квалифицированной помощи.
Купирование дыхательных нарушений на этапе врачебной
помощи у пострадавших с грубыми расстройствами сознания наи-
более эффективно может быть достигнуто применением модифици-
рованного воздуховода, предложенного на кафедре нейрохирур-
гии ВМедА и получившего название "шпатель" .
Инструмент представляет собой изогнутую по дуге окруж-
ности пластину 1 (рис. 2) с опорным элементом 2 на одном ее
конце и утолщением в виде валика 3, размещенным перпендику-
лярно продольной оси 4, на другом ее конце и дополнительную
желобоватую пластину 5, изогнутую по дуге окружности, шар-
нирно установленную на опорном элементе 2 и имеющую фиксатор
6 ее положения.
Опорный элемент 2 выполнен трубчатым фланцем 7. Пласти-
ны 1 и 5 имеют клиновидную форму. Пластина 5 вогнутой по-
верхностью обращена к пластине 1.
При сомкнутом положении пластин 1 и 5 шпатель вводят в
рот. Образующаяся при смыкании пластин клиновидная форма
конструкции обеспечивает возможность одновременного разведе-
ния челюстей без участия, или даже вопреки действиям, паци-
ента. Это особенно важно у лиц, находящихся в состоянии пси-
хомоторного возбуждения, сочетающегося с расстройствами соз-
нания. Шпатель продвигают до упора передних зубов во фланец,
что исключает необходимость визуального контроля за глубиной
введения устройства, снижает требования к профессиональным
навыкам исполнителя. При пересечении линии осей 8 зубами,
- 224 -
создается опрокидывающий момент и пластина 5 поворачивается
на осях 8, расширяя просвет между ней и пластиной 1. Пласти-
на 1 с валиком 3 размещаются перед надгортанником в глоточ-
но-надглоточной связке. Валик отодвигает корень языка кпере-
ди и вверх и одновременно отодвигает связанный с ним надгор-
танник, открывая доступ к входу в трахею.
Максимальное раскрытие пластин при отсутствии боковых
стенок улучшает обзорность и возможность манипуляций различ-
ными инструментами в носоглотке.
Таким образом, задача своевременного и эффективного
устранения дыхательных нарушений является одной из наиболее
значимых при оказании помощи на передовых этапах. Использо-
вание наркотических аналгетиков должно быть исключено из ар-
сенала лечебных мероприятий у раненых нейрохирургического
профиля. Методом выбора у этой группы раненых является ис-
пользование футлярных новокаиновых блокад, выполнение кото-
рых должно начинаться уже с этапа первой врачебной помощи.
_Мероприятия неотложной помощи по остановке кровотечения
_в черепно-мозговой ране. .Наружнее кровотечение является вто-
рой столь же существенной причиной, определяющей тяжесть
состояния и исходы лечения раненных в голову в остром перио-
де. Удельный Bвес умерших от наружного кровотечения составил
20% от всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афга-
нистане, причем подавляющее большинство таких смертей прихо-
дилось на этап квалифицированной помощи.
Снижение артериального давления и скорости кровотока
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
