|
но поражением глазодвигательных нервов в стенке кавернозного
синуса и отеком тканей орбиты. Наиболее часто страдают отво-
дящий и глазодвигательный нервы, реже блоковидный и первая
ветвь тройничного нерва. Иногда наблюдается наружная или
полная офтальмоплегия.
При длительном существовании ККС у больных развивались
трофические изменения в глазном яблоке (язвы роговицы, по-
мутнение прозрачных сред, панофтальмит), глаукома, что при-
водило к снижению зрения и слепоте.
Нарушения мозгового кровообращения нередко вызывают го-
ловные боли, головокружение, снижение памяти или работоспо-
собности; изменения психики. Некоторые авторы указывают на
влияние соустья на сердечно-сосудистую систему.
Таким образом,наиболее характерными проявлениями ККС
являются аневризматический шум, пульсирующий экзофтальм,
снижение зрения и поражение глазодвигательных нервов. На ос-
новании этих симптомов в большинстве случаев можно поставить
правильный диагноз. Однако аналогичную клиническую картину
могут давать и артерио-венозные аневризмы орбиты. Поэтому
для установления окончательного диагноза необходимо ангиог-
- 489 -
рафическое исследование.
В клиническом течении ККС следует выделить 3 периода:
1) острый (когда образуется соустье и появляются основные
симптомы); 2) период компенсации (нарастание симптомов прек-
ращается, и они частично подвергаются обратному развитию);
3) период суб- и декомпенсации (когда происходит медленное
или быстрое нарастание явлений, могущих привести к потере
зрения, смертельным кровотечениям, к недостаточности мозго-
вого кровообращения и психическим нарушениям). В зависимости
от течения заболевания Ф. А. Сербиненко (1968) выделяет три
вида соустий: 1) компенсированные; 2) декомпенсированные и
3) декомпенсированные в стадии стабилизации. Периоды компен-
сации и суб- и декомпенсации могут сменять друг друга, но
обычно при ККС отмечается постепенное прогрессирование забо-
левания, нарастание гемодинамических и трофических измене-
ний, в первую очередь в орбите и в головном мозгу. Истонче-
ние стенок кавернозного синуса приводит в некоторых случаях
к их разрыву и обычно смертельному внутримозговому или носо-
вому кровотечению.
Прогноз при ККС относительно неблагоприятен. Выздоров-
ление от спонтанного тромбоза соустья наступает лишь в 5-10%
случаев, 10-15% больных погибают от внутричерепных и носовых
кровотечений, а 50-60% становятся инвалидами в связи с поте-
рей зрения и психическими нарушениями.
Распознавание ККС на основе клинических данных обычно
не вызывает затруднений. Наличие пульсирующего экзофтальма,
шума в голове, застойных явлений в орбите, ограничение под-
вижности глазного яблока дают основания для постановки пра-
- 490 -
вильного диагноза. Определенные трудности диагностики могут
появиться в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда
больной находится в бессознательном состоянии и не может
предъявить жалоб на шум в голове. В таких случаях особенно
велико значение аускультации головы. На догоспитальном этапе
диагноз ККС может быть подтвержден транскраниальной доппле-
рографией, выявляющей артериовенозное шунтирование во внут-
ренней сонной артерии.
Несмотря на то, что в большинстве наблюдений ККС может
быть распознано на основании клинических данных, ангиографи-
ческое исследование имеет важное значение для дифференциаль-
ной диагностики с такими заболеваниями как каротидно-югуляр-
ный анастомоз, АВМ и ангиома глазницы, соустья между ветвями
наружной сонной артерии и кавернозным, сигмовидным, попереч-
ным синусами, АВМ головного мозга. Данные ангиографии имеют
решающее значение для выбора способа оперативного вмешатель-
ства.
Ангиографическая картина ККС складывается из изображе-
ния расширенного кавернозного синуса, верхней глазничной ве-
ны и других дренирующих кавернозный синус венозных образова-
ний. Мозговые сосуды в зависимости от величины соустья или
совсем не заполняются, или контрастируются плохо. Заполнение
кавернозного синуса и дренирующих вен наступает уже на пер-
вой секунде после введения контрастного вещества.
Кровоснабжение ККС осуществляется двумя основными путя-
ми: прямым (по одноименной внутренней сонной артерии) и рет-
роградным (через виллизиев круг и глазничную артерию).
Сложным путем развивалась хирургия ККС, о чем свиде-
- 491 -
тельствует более 40 различных комбинаций операций, группиру-
ющиеся на внечерепные и внутричерепные.
К первым относятся: перевязка сонных артерий на шее,
верхней глазничной вены; эмболизации соустья по Бруксу, по-
листироловыми эмболами; окклюзия соустья баллон-катетером по
методу Ф.А.Сербиненко (с сохранением проходимости внутренней
сонной артерии или ее окклюзией).
Вторую группу вмешательств составили: "выключение внут-
ренней сонной артерии выше и ниже уровня соустья: клипирова-
ние в полости черепа и перевязка на шее; клипирование внут-
ренней сонной артерии с последующей эмболизацией соустья;
прямые вмешательства на соустье (тампонада синуса или клипи-
рование соустья).
В настоящее время методом выбора считается окклюзия со-
устья баллон-катетером со стороны кавернозного синуса с сох-
ранением проходимости внутренней сонной артерии, для чего в
кавернозный синус необходимо ввести от одного до пяти балло-
нов в зависимости от размеров и расположения соустья, кавер-
нозного синуса и особенностей его дренирования. При раздува-
нии баллона соустье перекрывается со стороны синуса с сохра-
нением проходимости сонной артерии (реконструктивная опера-
ция).
При небольших размерах соустья и кавернозного синуса,
когда баллон не может проникнуть в последний, удается прек-
ратить функционирование соустья одним баллоном введенным в
кавернозную часть внутренней сонной артерии. В раздутом до
диаметра сосуда состоянии баллон одной из стенок перекрывает
соустье, но при этом артерия выключается из кровообращения
- 492 -
(деструктивная операция).
При небольших ККС с незначительным сбросом крови в ка-
вернозный синус могут возникать сложности с введением балло-
на в полость синуса, так как ток крови увлекает его в суп-
раклиноидную часть сонной артерии. В таких случаях, для нап-
равления баллона в синус используется второй баллон, который
раздувают выше уровня соустья, перекрывая при этом просвет
сонной артерии, что позволяет увеличенному току крови увлечь
первый баллон в кавернозный синус.
Динамика регресса симптомов ККС после окклюзии соустья
зависит от их выраженности перед операцией, полноты выключе-
ния соустья из кровотока, степени развития коллатерального
мозгового кровообращения.
Сразу после выключения соустья еще на операционном сто-
ле, прекращается шум в голове, уменьшается экзофтальм и зас-
тойные явления в орбите. У трети больных с офтальмоплегией
сразу появляются незначительные движения глазных яблок. Че-
рез 1-2 недели экзофтальм полностью регрессирует, увеличива-
ется подвижность глазного блока, уменьшаются зрительные на-
рушения.
11.5.Острая нетравматическая компрессия
спинного мозга и его корешков
Сдавление спинного мозга и его корешков может быть
обусловлено заболеваниями, которые приводят к уменьшению
размера позвоночного канала. Прежде всего к ним относятся
острые воспалительные процессы эпидуральной клетчатки (гной-
- 493 -
ные спинальные эпидуриты или эпидуральные абсцессы), сдавле-
ния корешков спинного мозга, возникающие при остром разрыве
межпозвоночного диска и выпадении пульпозного ядра в просвет
позвоночного канала.
Гнойные спинальные эпидуриты. Заболевание характеризу-
ется возникновением гнойного процесса в эпидуральной клет-
чатке позвоночного канала. Развивается вследствие переноса
гематогенным, контактным, лимфогенным путем возбудителя, ча-
ще стафилококка из первичного гнойного очага кожи, подкожной
клетчатки конечностей, туловища, внутренних органов. Нередко
первичный гнойный очаг выявить не удается, но во всех случа-
ях развитию заболевания предшествуют факторы снижающие ре-
зистентность организма (переохлаждение, физические нагрузки
и т.п.). Причиной развития процесса может явиться прямое ин-
фицирование эпидуральных тканей при люмбальной пункции или
длительной катетеризации эпидурального пространства.
Гнойный процесс может развиваться как у детей, в том
числе и новорожденных, так и у лиц пожилого возраста, лока-
лизуется чаще всего в грудном отделе позвоночника, реже в
поясничном и в единичных наблюдениях в шейном. В подавляющем
большинстве наблюдений процесс распространяется на протяже-
нии 2-3 позвонков, реже 4-6 и более. При грудной и шейной
локализации - развивается в заднем эпидуральном пространс-
тве, в поясничном отделе чаще циркулярно охватывает твердую
мозговую оболочку.
Симптомы поражения эпидуральных тканей появляются спус-
тя некоторое время после возникновения первичного гнойного
очага (от 3-5 суток до 2-3 месяцев), медицинских вмешатель-
- 494 -
ств, травм, и др..
Первым признаком развивающегося гнойного спинального
эпидурита является гнойно-резорбтивная лихорадка, исчезающая
только после санации гнойного очага. На этом фоне появляются
последовательно развивающиеся симптомы, характерные для по-
ражения образований позвоночного канала: локальная боль в
позвоночнике; корешковая боль; парезы; параличи. Скорость
развития этих симптомов и их выраженность зависят от локали-
зации процесса в позвоночном канале.
При развитии процесса в шейном отделе позвоночника кли-
ника заболевания характеризуется одномоментным возникновени-
ем локальной и корешковой боли с последующим развитием паре-
зов в конечностях по проводниковому типу, нарушением чувс-
твительности и функций тазовых органов.
При локализации в грудном отделе позвоночника локаль-
ная и корешковая боль возникают чаще одномоментно. Локальная
боль сопровождается нарушением статики и динамики позвоноч-
ника, а сильная иррадиирующая корешковая боль трактуется как
стенокардия, межреберная невралгия и другие заболевания ор-
ганов грудной клетки (пневмония, инфаркт миокарда и другие).
Причиной ошибочного диагноза является недооценка нарушений
биомеханики позвоночника, локальной боли, неврологических
нарушений в виде гипестезии, а затем анестезии в зоне иннер-
вации корешка. На фоне интенсивной боли в позвоночнике появ-
ляются проводниковые нарушения функции спинного мозга. Нес-
колько чаще сухожильные и периостальные рефлексы снижаются,
появляется слабость мышц, нарушения чувствительности до
анестезии и нарушение функции тазовых органов по типу за-
- 495 -
держки мочи и стула.
Для гнойного спинального эпидурита развивающегося в
поясничном отделе позвоночника характерно появление на фоне
гнойно-резорбтивной лихорадки локальной и корешковой боли, а
так же выраженных симптомов натяжения нервных стволов. Воз-
никающие неврологические нарушения носят характер моно-, а
затем полирадикулярных нарушений движений и чувствительности
в виде снижения тонуса мышц, их силы, постепенного исчезно-
вения рефлексов. И трети больных страдает функция тазовых
органов по типу задержки мочи и стула.
Скорость нарастания описанных неврологических наруше-
ний различна, что позволяет выделить инсультообразный, ост-
рый и подострый типы развития поражения спинного мозга.
При инсультообразном типе двигательные и чувствитель-
ные нарушения появляются одномоментно с локальной и корешко-
вой болью и быстро, в течение нескольких часов, достигают
глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых ор-
ганов. Основное значение в формировании поражения спинного
мозга имеет нарушение кровообращения в радикуломедулярных
артериях и венах эпидурального пространства.
При остром типе течения процесса после периода гной-
но-резорбтивной лихорадки появляется нарастающая в течение
7-9 суток локальная и корешковая боль, затем двигательные и
чувствительные нарушения быстро, в течение суток достигают
глубины параличей, анестезии и нарушении функции тазовых ор-
ганов.
Для подострого типа характерно медленное нарастание
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
