|
шении вопроса о показаниях к применению метода введения газа
является характер заболевания, состояние больного, возраст,
сопутствующие заболевания.
Противопоказанием к пневмоэнцефалографии являются опухоли
задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызываю-
щие окклюзию ликворных пространств и гипертензионно-дислока-
ционные явления, а также последствия воспалительных процес-
сов в этих областях. Основная опасность - острое развитие
дислокации ствола головного мозга и его ущемление в вырезке
мозжечкового намета или большом затылочном отверстии, после
поясничного прокола и выведения ликвора. Образно говоря,
убирается "подпорка" из ликвора, находящаяся ниже места окк-
люзии, и вследствие высокого внутричерепного давления проис-
ходит дислокация ствола головного мозга. При наличии проти-
вопоказаний к пневмоэнцефалографии, проводится диагностичес-
кая операция вентрикулография. Рентгеновское изображение
ликворных пространств, заполненных каким-либо газом, принято
называть негативной энцефалографией, а заполнение ликворных
пространств рентгеноконтрастными водорастворимыми препарата-
ми (амипак, омнипак, конрей) именуется позитивной энцефалог-
- 79 -
рафией ( по рентгеновской плотности контраста ).
ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Подготовка больного: накануне исследования, вечером, де-
лается очистительная клизма, ванна. На ночь, внутрь, фено-
барбитал 0,1, за 30 минут до исследования - инъекция 2 мл
50% анальгина и 1-2 мл 1% димедрола, либо другой анальгетик
и антигистаминный препарат.
В рентгеновском кабинете, в положении на боку, делается
люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление,
для анализа берется в чистую сухую пробирку 3-5 мл ликвора и
еще в градуированную мензурку или пробирку выводится
20-25-30 мл ликвора (количество зависит от формы заболевания
мозга, оболочек и состояния больного). После этого больной
переводится в сидячее положение на рентгеновском столе, при
этом ноги опираются в подставляемый стул или специальную
подставку, помощник исследующего становится перед больным и
следит за его состоянием во время исследования, проводит
наклоны головы во время введения газа, готовый в любую се-
кунду помочь больному занять горизонтальное положение в слу-
чае возникновения обморочного состояния или эпилептического
припадка и прочих реакций на исследование. 20-граммовым
шприцом ( с набранным в него кислородом или воздухом ) мед-
ленно вводится газ в субарахноидальное пространство, при
этом больной ощущает покалывание и небольшую болезненность в
грудном отделе позвоночника, затем в затылочной области и,
наконец, в лобной и лобнотеменной областях, что свидетельст-
- 80 -
вует о попадании газа в ликворные пространства головного
мозга. Для равномерного заполнения газом ликворных прост-
ранств ассистент наклоняет голову больного кпереди (газ
больше направляется в желудочки), кзади (газ больше заполня-
ет ликворные пространства основания мозга) и в стороны (рав-
номерно заполняются правые и левые части ликворной системы).
При введении газа часть ликвора вытекает через иглу в шприц
и это уменьшает резкий перепад ликворного давления. Кроме
того при травматических и воспалительных процессах последние
порции ликвора целесообразно отправить для лабороторного
исследования. Обычно вводится от 50 до 80 см куб. газа и его
количество колеблется в зависимости от емкости ликворных
пространств при различной патологии. При опухолях головного
мозга не рекомендуется выведение большого количества ликво-
ра, а также введение большого количества газа, чтобы избе-
жать тяжелых осложнений.
После введения газа производятся рентгеновские снимки,
вначале в типичных проекциях (переднезаднее, заднепереднее,
и два боковых), а затем могут выполняться дополнительные эн-
цефалограммы. Нужно помнить, что газ занимает верхнее поло-
жение в ликворных путях, отсюда и следует делать соответс-
твующие укладки головы на пнвмоэнцефалограммах будет отчет-
ливо видна картина ликворных пространств, где газ располага-
ется над жидкостью. При патологии могут быть "дефекты напол-
нения", кистозное расширение, отсутствие газа, дислокация
желудочков и изменение и деформация контуров желудочков моз-
га и другие признаки.
После исследования у больных в течение 2-3 дней отмечает-
- 81 -
ся умеренная головная боль, повышение температуры тела до 38
градусов, могут быть менингиальные симптомы. Поэтому в тече-
ние 2-3 дней назначается постельный режим, симптоматические
средства, а при опухолях мозга проводится предоперационная
подготовка. Кроме диагностического, при арахноидитах конвек-
ситальной поверхности, пневмоэнцефалография имеет и лечебное
значение. Наоборот, при функциональных заболеваниях нервной
системы, после исследования возрастает количество жалоб, а
интенсивность головной боли усиливается, при этом претензии
больных увязываются именно с перенесенной процедурой. В свя-
зи с этим не рекомендуется производить пневмоэнцефалографию
при функциональном заболевании нервной системы. В настоящее
время пневмоэнцефалография значительно вытесняется компь-
ютерной томографией головного мозга.
ПНЕВМОБУЛЬБОГРАФИЯ
Метод применяется при исследовании ликворных пространств
задней черепной ямки ( большая затылочная цистерна, боковые
цистерны моста, 4-й желудочек, сильвиев водопровод ), где
патологический процесс обычно сопровождается окклюзией лик-
ворных пространств и, следовательно, гипертензионным синдро-
мом. Опасность вклинения ствола в большое затылочное отверс-
тие требует соблюдения строгих методических указаний. Подго-
товка к исследованию идентична с ПЭГ.
Люмбальная пункция проводится в положении больного на бо-
ку с опущенным головным концом рентгеновского стола. Ликвор-
ное давление не измеряется, ликвор не выводится! Сразу к
- 82 -
пункционной игле присоединяется 20-граммовый шприц и медлен-
но вводится 18-20 см куб. кислорода или воздуха, который за-
полняет конечную цистерну. В момент введения газа допустимо
собирание в шприц 1-2 мл вытекающего свободно ликвора, кото-
рый направляется на исследование. Затем, не отсоединяя шпри-
ца, игла удаляется. Больного поворачивают лицом вниз, подбо-
родок прижимается к груди. В таком положении медленно подни-
мается головной конец стола и газ по субарахноидальному
пространству спинного мозга поднимается вверх, достигая
большой затылочной цистерны. В этот момент больной отмечает
появление боли в затылке, а при отсутствии окклюзии, иногда
ощущает боль в лобной области. В таком положении стола про-
изводится боковая и прямая рентгенограммыя, когда кассета
подкладывается под голову с центром у переносья, а рентге-
новская трубка направляется сзади, снизувверх, с центрацией
луча по линии затылочное отверстие - переносье. На пневмо-
бульбограммах видны изображения ликворных пространств задней
черепной ямки. В боковой проекции на газ, находящийся в 4-м
желудочке, наслаивается газ, содержащийся в ячейках сосце-
видных отростков. Для устранения последнего эффекта с пнев-
мобульбограммы предложена методика аутопневмобульбографии,
которая заключается в том, что в момент включения высокого
напряжения на трубку рентгенаппарата, больной делает покачи-
вание головой из стороны в сторону, экспозиция снимка удли-
няется до 1 секунды. При этом приеме резкость изображения
сосцевидных отростков не получается и четче контурируется
газ, заполняющий 4-й желудочек и сильвиев водопровод, кото-
рые в момент движения головой остаются в пределах средней
- 83 -
линии и их резкость остается нормальной.
При полной окклюзии ликворных пространств на уровне зад-
ней черепной ямки газ не проникает в полость III и боковых
желудочков и при удовлетворительном состоянии больного, для
убедительности, рентгенограмму можно выполнить в положении
сидя. Пневмобульбография чаще выполняется в день, или нака-
нуне операции, если патология связана с выраженным гипертен-
зионным синдромом, вызванным окклюзией.
ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ
Этот метод применяется для распознавания состояния желу-
дочковой системы и ликворных путей при объемных процессах
головного мозга, гидроцефалии различной этиологии и других
заболеваниях, когда пневмоэнцефалография противопоказана.
Больным, находящимся в тяжелом состоянии, с выраженными ги-
пертензионными явлениями и стволовыми симптомами вентрику-
лография также противопоказана. Однако, вентрикулопункция и
выведение ликвора из желудочков мозга в таких случаях явля-
ется неотложным лечебным мероприятием.
Вентрикулография является диагностической операцией и
подготовка больного проводится в соответствии с этим обстоя-
тельством, памятуя о том, что после уточнения диагноза при
вентрикулографии, обычно выполняется основная операция. Отк-
ладывание операции и выведение больных из тяжелого состояния
достигается установлением длительного дренажа бокового желу-
дочка до трех и более суток. Пункция желудочков мозга прово-
дится канюлей или хлорвиниловой трубочкой диаметром 2 мм с
- 84 -
мандреном после наложения фрезевого отверстия и прокола
твердой мозговой оболочки для проведения канюли.
Для пункции переднего рога бокового желудочка фрезевое
отверстие накладывается в точке Кохера, которая расположена
кпереди от венечного шва на два сантиметра и в сторону от
сагиттального шва на два сантиметра. Канюля направляется из
этой точки строго параллельно срединной плоскости на проек-
цию биаурикулярной линии, в момент пункции показываемую ас-
систентом.
Пункция заднего рога бокового желудочка производится из
точки Денди, располагающейся на 4 сантиметра выше большого
затылочного бугра и на 3 сантиметра латерально от средней
линии. Направление канюли из точки пункции на наружный верх-
ний край орбиты на стороне пункции. Глубина погружения каню-
ли при пункции переднего и заднего рога обычно составляет от
3 до 5 сантиметров, при появлении ликвора удаляется мандрен,
а хлорвиниловая трубочка продвигается в полость желудочка
еще на 1-2 сантиметра.
Пункция височного рога бокового желудочка проводится из
точки Кина, располагающейся на 3 сантиметра вверх и на 3
сантиметра кзади от наружного слухового прохода. Канюля про-
водится строго перпендикулярно из точки пункции на глубину
3см.
После пункции бокового желудочка медленно выпускается
ликвор, в количестве зависящем от состояния и размеров желу-
дочков, обязательно направляется для лабораторного исследо-
вания. В желудочек вводится шприцом воздух или кислород, а
ликвор периодически выводится, уступая место вводимому газу.
- 85 -
Голове придается такое положение, чтобы введенный газ не
смог обратно выходить через канюлю или хлорвиниловую трубоч-
ку ( они должны занимать положение ниже уровня газа ), при
этом газ из бокового желудочка через монроево отверстие по-
падает в III желудочек, а оттуда по сильвиеву водопроводу в
IV желудочек. Для вентрикулографии при опухолях мозга доста-
точно 40-50 см куб. газа, а при гидроцефалии иногда вводят
60-80 см куб. Рентгенограммы делаются в типичных проекциях и
в зависимости от целей могут и должны делаться в атипичных
проекциях. После проведения исследования желательно часть
газа удалить из желудочка, что достигается приданием голове
такого положения, когда конец канюли или трубочки распола-
гется над ликвором в газовом объеме и устремляющийся вверх
газ будет выходить наружу в виде пузырьков в ликворе.
Рентгенологическое изображение пневмовентрикулограммы но-
сит негативный характер. В настоящее время для вентрикулог-
рафии используются водорастворимые контрастные вещества,
амипак и омнипак,и изображение ликворных пространств на
пленке носит позитивный характер.
Омнипак выпускается в готовом растворе с содержанием пре-
парата в дозе 180, 240, 360 мг в 1 миллилитре. Амипак выпус-
кается в порошкообразном виде во флаконе в дозе 3,75 и 6,25.
Раствор готовится непосредственно перед введением в ликвор-
ную систему путем вливания в ампулу дистиллированной воды,
находящейся в другом флаконе и непродолжительного встряхива-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
