|
аневризмы. В 1881 году А.И.Васильев диагностировал при жизни
аневризму средней мозговой артерии. Со временем возрастает
количество описываемых в литературе наблюдений. Так, в 1851
году опубликованы данные о 40 случаях аневризм, диагностиро-
ванных при аутопсии (Вrinton), в 1907 году Beadles сообщает
о 555 случаях аневризм, собранных им в литературе, в 1939
году McDonald и Kono подробно подробно анализируют уже 1125
ранее опубликованных наблюдений артериальных аневризм сосу-
дов головного мозга. Пионером хирургии артериальных аневризм
по праву можно считать шотландского хирурга Dott, который в
1933 при случайном обнаружении аневризмы внутренней сонной
артерии произвел укрепление стенки ее мышечным лоскутом.
Лишь в 1944 году вышла в свет первая монография Dandy, пос-
вященная лечению артериальных аневризм, где автор анализиру-
ет опыт лечения более 1000 больных. Дальнейшее изучение со-
судистых поражений головного мозга самым тесным образом свя-
зано с совершенствованием церебральной ангиографии, являю-
щейся и на сегодняшний день единственным достоверным крите-
рием диагностики и эффективности оперативного вмешательства.
На протяжении последних трех десятилетий ангионейрохирургия
- 436 -
претерпевает период бурного расцвета и отрадно отметить, что
именно в этот период разработка новых методов хирургического
лечения с использованием микрохирургической техники и опти-
ческой аппаратуры, внутрисосудистых операций, осуществляется
в нашей стране. Приоритет в этом принадлежит Э. И.Злотнику,
Э.И.Канделю, А. Н.Коновалову, В.А.Хилько, А.Ф.Сербиненко,
Б.А.Самотокину и др. Необходимо подчеркнуть всемирное приз-
нание приоритета ученых Военно-медицинской академии им. С.
М.Кирова в разработке проблемы диагностики и лечения сосу-
дистых заболеваний головного мозга, иллюстрацией чего служит
присуждение Государственной премии СССР за 1985 год профес-
сору В. А.Хилько и профессору Б.А.Самотокину за цикл работ
по ангионейрохирургии.
Э Т И О Л О Г И Я
В литературе отмечаются следующие виды аневризм, отли-
чающиеся по этиологическому фактору:
- м и к о т и ч е с к и е, связанные с попаданием в ва-
зо-вазорум крупных артерий головного мозга инфицированных
эмболов;
- с и ф и л и т и ч е с к и е - в литературе описаны еди-
ничные случаи интракраниальных аневризм люэтической этиоло-
гии (Globus);
- т р а в м а т и ч е с к и е также возникающие крайне ред-
ко, когда в результате травмы возникает не сквозной дефект
стенки сосуда, а лишь внутреннего мышечного слоя, который в
дальнейшем увеличивается под влиянием внутрисосудистого дав-
- 437 -
ления и выпячивающаяся интима является стенкой аневризм;
- а т е р о с к л е р о т и ч е с к и е - возникающие на
фоне атеросклеротического поражения сосудов и имеющие харак-
терну "веретенообразную" форму;
- в р о ж д е н н ы е - подавляющее большинство артериаль-
ных аневризм по современным представлениям, что доказывается
особенностями их строения и локализации. В основе их образо-
вания лежат дефекты развития сосудистой стенки, в частности,
неполное обратное развитие сосудов эмбрионального сосудисто-
го сплетения, что обусловливает образование врожденных арте-
риальных аневризм в местах деления (стыка) сосудов головного
мозга, где чаще всего встречаются дефекты мышечного слоя ар-
териальной стенки. Эта точка зрения подтверждается сочетани-
ем аневризмы с другими пороками развития (аномалиями вилизи-
ева круга, коарктацией аорты и т.д.).
Частота поражений магистральных артерий мозга неодина-
кова. Большинство авторов полагают, что около 30% аневризм
локализуется в области отхождения задней соединительной ар-
терии от задней стенки внутренней сонной артерии - т.н.
аневризмы супраклиноидного участка внутренней сонной арте-
рии, 25% составляют аневризмы передней соединительной - пе-
редней мозговой артерии, 20% приходится на аневризмы средней
мозговой артерии. Остальные 25% аневризм приходятся на более
редкие локализации - аневризмы сосудов вертебро-базиллярной
системы (15%), аневризмы бифуркации сонной артерии (5%),
аневризмы субклиноидной части внутреннней сонной артерии
(около 3%), аневризмы перикаллезной части передней мозговой
артерии и сосудов конвекситальной поверхности мозга (около
- 438 -
2%).
После внедрения в нейрохирургическую практику обяза-
тельной ангиографии всех церебральных сосудистых бассейнов,
стали чаще чем раньше обнаруживаться множественные артери-
альные мешотчатые аневризмы, встречающиеся в 20% случаев (из
них у 15% - по две аневризмы, у 3,5% - по три, а у 1,5% -
четыре аневризмы).
Как и в других отделах артериальной системы, аневризмы
артерий мозга представляют собой ограниченные или диффузные
расширения артерий или выпячивания их стенок. Чаще всего
аневризмы представляют собой небольшой округлый мешочек с
тонкими стенками. В нем различают дно, тело и шейку аневриз-
мы, отходящую от артерии. Реже аневризма имеет вид крупного
(20-30 мм в диаметре) сферического образования или представ-
ляет собой диффузное расширение артерий на значительном про-
тяжении.
Строение стенки аневризмы достаточно хорошо изучено.
Наиболее характерной особенностью, отличающей ее от нормаль-
ной стенки артерии, является отсутствие мышечного слоя, а
также внутренней эластической мембраны. Таким образом, стен-
ка аневризмы представляет собой соединительнотканную пленку,
в большей или меньшей степени истонченную, особенно в облас-
ти дна, где происходит обычно ее разрыв. В области шейки
сохраняется, как правило, редуцированное трехслойное строе-
ние стенки, и, в связи с этим, разрывы практически никогда
не возникают в области шейки и она является наиболее прочной
частью аневризмы. В полости аневризмы, особенно крупного
размера, нередко обнаруживаются сгустки крови - тромбы раз-
- 439 -
личной давности. В нередких случаях имеет место тромбирова-
ние полсти аневризмы, особенно в период после спонтанного ее
разрыва ее и, в половине случаев, в дальнейшем происходит
рассасывание сгустка крови - наступает реканализация полости
аневризмы.
К Л И Н И К А
Большинство авторов делят аневризмы по клиническим про-
явлениям на две группы: апоплексические и паралитические.
При этом, разорвавшиеся аневризмы диагностируют значительно
чаще неразорвавшихся. По данным ВОЗ 90,4% аневризм манифес-
тируют себя субарахноидальными кровоизлияниями, в то время
как неразорвавшиеся аневризмы выявляются лишь в 9,6% случаев
и обнаруживаются либо случайно при ангиографии, либо мани-
фестируют себя недостаточностью функции черепных нервов.
По клиническому течению артериальные мешотчатые анев-
ризмы подразделяют на три основные группы:
1. разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающие-
ся субарахноидальным кровоизлиянием;
2. неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляющиеся
поражением головного мозга и черепных нервов;
3. случайно обнаруживаемые (бессимптомные) на секции или
при ангиографии.
В клиническом течении р а з о р в а в ш и х с я артери-
альных аневризм целесообразно рассматривать три периода,
описанных Э. И.Злотником (1962,1967): догеморрагический, ге-
- 440 -
моррагический и постгеморрагический.
I п е р и о д (догеморрагический) обычно протекает бес-
симптомно и субарахноидальное кровоизлияние является первым
проявлением заболевания. У незначительной части больных мо-
гут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с ги-
пертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов,
и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет
заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме то-
го, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигре-
ни в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов го-
ловного мозга.
II п е р и о д (геморрагический) начинается с момента
разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2 - 3 недель -
до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние насту-
пает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая го-
ловная боль, которую больные характеризуют как "удар по го-
лове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость.
Примерно в 23 % случаев субарахноидальное кровоизлияние
сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим при-
падком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех
случаях, лишь изредка, на фоне коматозного состояния менин-
геальный симптомокоплекс может не выявляться. Очаговые симп-
томы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются
в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных
нервов - у 16%, гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения
речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу-
чаев связаны со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях
обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару-
- 441 -
шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и
отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%.
Локальный клинический диагноз аневризмы церебральных
сосудов можно поставить только при наличии пареза или пара-
лича глазодвигательного нерва. С большой долей вероятности
эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли-
ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше-
ния по "лобному" типу в сочетании с центральным параличем
лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро-
воизлияния, дают основание заподозрить аневризму передней
соединительной артерии. Разрыв аневризмы задней мозжечковой
артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен-
ко.
В III п е р и о д е (постгеморрагическом) по клиничес-
кому течению выделяют три основные группы больных. В первой
из них, после геморрагического периода, сохраняются различ-
ные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвига-
тельных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности,
головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособнос-
ти или стойкие психические нарушения. Для второй группы ха-
рактерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколь-
ко месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе
длительное время не отмечается каких-либо клинических прояв-
лений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако
постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (ес-
ли не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может
повториться через 10 и более лет после первой геморрагии.
Н е р а з о р в а в ш и е с я артериальные аневризмы
- 442 -
проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го-
ловного мозга и черепных нервов. При аневризмах субклиноид-
ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер-
нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина-
ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз-
ного синуса (глазодвигательный, блоковидный, отводящий и
первая ветвь тройничного нерва). В некоторых случаях выслу-
шивается пульсирующий шум, особенно отчетливый в височной
области на стороне аневризмы. В ряде случаев аневризмы суп-
раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое-
динительной артерии протекают как опухоли турецкого седла и
сопровождаются битемпоральной гемианопсией. Описаны случаи,
когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как
орухоли слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла.
Наконец, следует отметить, что часть аневризм не проявляет
себя при жизни и обнаруживается только при аутопсии (0,3%
секционных случаев).
Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече-
нии разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при-
менения хирургических методов лечения.
Д И А Г Н О С Т И К А
Поскольку подавляющее большинство аневризм клинически
проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы -
это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз-
лияния. Этот предварительный этап диагностики обычно не вы-
- 443 -
зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов-
ная боль с рвотой, нередко нарушение или потеря сознания,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
