|
5.3.Особенности повреждений черепа и головного
мозга при взрывах.
До последнего времени при анализе поражающего действия
боеприпасов взрывного действия основное внимание нейрохирур-
гов уделялось воздействию на пострадавшего ранящих снарядов
( осколков) образующихся при взрывах. В период Великой Оте-
чественной войны эта категория пострадавших так и осталась
искусственно разделенной на "раненых" - лиц с осколочными
черепно - мозговыми ранениями, составлявших контингент ней-
рохирургических госпиталей, и "контуженных"- пострадавших,
подвергшихся, преимущественно, поражающему действию взрывной
волны и находившихся в процессе лечения под наблюдением нев-
ропатологов , отиатров и терапевтов.
Особенностью взрывных поражений является то, что , не
имея аналогов среди традиционных механических повреждений ,
они представляют собой сложный , специфический вид политрав-
мы, характеризующийся одновременным воздействием на постра-
давшего многих поражающих факторов
Под взрывом принято понимать физическое явление, сопро-
- 203 -
вождающееся образованием большого количества энергии в огра-
ниченном объеме за короткий промежуток времени, однако "...
выделение этой энергии не является взрывом , если оно недос-
таточно локализовано во времени и пространстве и не приводит
к образованию воспринимаемой на слух волны давления." (Бей-
кер У.,Кокс П., Уэстайн П.,1986 ).
Выделяют прямое поражающее действие, связанное с изме-
нением давления в окружающей среде в результате прихода
взрывной волны. Движение огромной массы воздуха способно
вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близос-
ти к месту взрыва может произойти полное разрушение тела ;
несколько дальше - разрыв тканей , отрыв конечностей и эвис-
церация. В период Великой Отечественной войны подобные пов-
реждения назывались "дезинтеграцией всего тела".
Максимальному страданию подвергаются органы , отличаю-
щиеся наибольшей разницей в плотностях соседних тканей ,
имеющие максимальную чувствительность к первичному воздейс-
твию взрывной ударной волны. Поражения легких рассматривают-
ся в качестве основной прямой или косвенной причины многих
патофизиологических расстройств при поражении взрывной вол-
ной. Побочное действие взрывной волны может быть разделено
на вторичные, третичные и смешанные эффекты. К вторичным эф-
фектам взрыва при этом относятся удары осколками. Скорость
первичных осколков при использовании современных взрывчатых
веществ может достигать нескольких километров в секунду. При
взрывах бомб в полевых условиях их масса составила в среднем
1 г. Степень повреждения осколками биообъектов подчиняется
общим принципам раневой балистики и зависит как от массы ос-
- 204 -
колка, его скорости , формы , плотности и угла соударения ,
так и от свойств поражаемой зоны биообъекта
Важной составляющей поражающего действия взрыва являют-
ся третичные эффекты взрывного воздействия к которым отно-
сится перенос тела как целого воздушной волной и последующий
тормозный удар. Повреждения возникают либо на стадии ускоре-
ния, либо в момент тормозного соударения. Степень поврежде-
ний в момент соударений, как правило, существенно более зна-
чима и определяется скоростью при ударе, временем и
расстоянием торможения , типом ударяющей поверхности и пло-
щадью соударения. Голова в этом случае оказывается наиболее
уязвимым участком тела
Контактные повреждения вещества мозга, как локальный
патологический процесс в месте приложения конкретного пов-
реждающего фактора взрыва, определяется интенсивностью ис-
ходного разрушения и носят в большинстве случаев необратимый
характер .
Неврологические симптомы, считающиеся характерными кли-
ническими проявлениями тяжелых взрывных поражений, большинс-
твом авторов относятся к осложнениям внечерепных поврежде-
ний, поскольку в случаях воздействия взрывной ударной волны
только на голову общемозговые и очаговые симптомы у постра-
давших отсутствуют, в то время как при поражении туловища,
они наблюдаются даже при отсутствии воздействия взрыва на
голову. Работами Бензингера подтверждено, что изменения в
ЦНС могут быть вызваны воздушной эмболией сосудов головного
мозга , являющейся результатом поражения легких. Этим же ав-
тором доказана воздушная эмболия коронарных сосудов , расс-
- 205 -
матриваемая им как одна из причин внезапной смерти раненых
при взрыве. Характерно , что после взрыва воздушная эмболия
наблюдается не только в венах , но и в артериях , что прин-
ципиально отличает ее от кесонной болезни.
Бензингер отмечал, что воздух поступает в систему кро-
вообращения в результате повреждения легочной ткани с разры-
вом поверхности раздела между полостями заполненными
воздухом и легочными венами.
Одной из ведущих причин церебральных нарушений при
взрывных поражениях И.В. Давыдовский (1952) считает жировую
эмболию сосудов головного мозга. При молниеносной форме про-
никновение жира в церебральные сосуды происходит в первые 7
- 8 часов после взрыва. Пути проникновения капель жира не
обязательно могут быть связаны с преодолением легочного
барьера, а являются результатом угнетения липидстабилизирую-
щих факторов с выпадением жировых капель по всему сосудисто-
му руслу. Вторым критическим периодом возникновения жировой
эмболии церебральных сосудов следует считать вторые - третьи
сутки после взрыва, это связано с периодом стабилизации сис-
темной гемодинамики, усилением кровотока в сосудистой сети
легких и вымыванием жировых капель за пределы легочного
барьера.
В формировании суммарного эффекта взрывного воздействия
немаловажное значение имеют условия в которых происходит по-
ражение человека. По результатам анализа материалов вскрытий
погибших в Афганистане, соотношение поражений на открытой
местности к взрывным поражениями в бронеобъектах составило
3,6:1.
- 206 -
Характерной особенностью повреждений на открытой мест-
ности являются обширные открытые повреждения с расчленением
сегментов тела , сочетающиеся с множественными осколочными
ранениями.
Преобладание в структуре взрывной политравмы множест-
венных закрытых и открытых механических повреждений в соче-
тании с тяжелой баротравмой, отличает взрывные поражения в
закрытом контуре контуре, поражающий эффект избыточного дав-
ления взрывной ударной волны в закрытом контуре возрастает в
4 - 5 раз.
Все многообразие механических повреждений черепа и моз-
га при взрывных воздействиях, может быть сведено к трем ос-
новным типам черепно-мозговой травмы
- травма ускорения ( инерционная травма );
- концентрированный удар ( импрессионная травма );
- сдавление головы ( компрессионная травма ),
Анализируя многочисленные сообщения о "беспричинных"
неврологических расстройствах, развившихся непосредственно
после взрыва, сопровождавшихся длительными и глубокими нару-
шениями сознания , при отсутствии убедительных морфологичес-
ких проявлений, происхождение церебральных нарушений объяс-
няется диффузными аксональными повреждениями головного моз-
га. При отсутствии локальных органических повреждений в моз-
гу , отчетливого компрессионного механизма страдания мозга ,
клиницисты сталкиваются с трудно разрешимой задачей опреде-
ления "первичности" или "вторичности" страдания мозга в ре-
зультате взрывного воздействия , вместе с тем, ответ именно
на этот вопрос является определяющим в формировании эффек-
- 207 -
тивного комплекса лечебных и диагностических мероприятий у
пострадавших с данным видом боевой патологии.
Повреждающие механизмы воздействия взрывов на головной
мозг. Особенности клинических проявлений взрывных поражений.
В результате сопоставления клинических симптомов страда-
ния мозга при взрывах с патоморфологическими проявлениями в
головном мозге выявлена убедительная зависимость между выра-
женностью и характером церебральных расстройств и условиями
применения взрывного устройства
Условия взрывного поражения, являясь важнейшим элементом
системы взрыв - человек, оказывают существенное влияние не
только на частоту возникновения травм черепа и головного моз-
га, но и определяют характер этих повреждений, так как именно
в процессе этого взаимодействия повреждающий потенциал взрыва
реализуется в конкретные механизмы повреждающего воздействия.
В зависимости от условий взрывного поражения, все много-
образие взрывных воздействий может быть выделено в 4 основных
варианта боевого использования взрывных устройств, с введени-
ем схематического обозначения этого понятия путем мнемограмм,
отражающих суть поражающего воздействия взрыва на человека.
Рис....
1. Поражения в ближайшей зоне взрыва в открытом контуре
при отсутствии непосредственного контакта пострадавшего с
взрывным устройством - УВП-1.
2. Взрывные поражения при прямом контакте пострадавшего
с взрывным устройством в открытом контуре. Контактные взрыв-
ные поражения - УВП-2 .
3. Заброневые взрывные поражения при подрывах на минах
- 208 -
или фугасах людей в бронетехнике - УВП-3 .
4. Взрывные поражения в закрытом контуре, возникающие,
как правило, при взрывах кумулятивных снарядов в бронеобъек-
тах, защитных сооружениях - УВП-4 .
Подавляющее большинство взрывных поражений с ведущим
клиническим синдромом взрывной нейротравмы возникает при под-
рывах людей в технике (УВП-3) и при поражениях в ближайшей
зоне взрывного устройства (УВП-1), на долю взрывных поражений
в этих условиях приходится 65% всех пострадавших. Контактные
подрывы на минах в открытом контуре (УВП-2), сопровождающиеся
гораздо более тяжелыми внечерепными повреждениями, редко вле-
кут за собой тяжелые травмы и ранения черепа и головного моз-
га. Происхождение церебральных расстройств при контактных
гравитационных подрывах людей на минах только в 1,6% обуслов-
лено открытыми черепно-мозговыми повреждениями, столь же не-
велик был удельный вес сдавления головного мозга внутричереп-
ными гематомами в генезе церебральных расстройств у этой ка-
тегории пострадавших. Анализ взаимосвязей формирования морфо-
логических изменений в головном мозге погибших и их клиничес-
ких проявлений свидетельствуют о "вторичности" церебральных
расстройств, являющихся следствием как местных окклюзионных
поражений, так и результатом системных нарушений гемодинами-
ки, вызванных шоком, кровопотерей, тяжелыми контузионными по-
ражениями легких и сердца, формирующихся эндотоксикозов.
Исследуя возможность возникновения тяжелых черепно-моз-
говых повреждений за счет метательного эффекта взрыва, уста-
новлено, что взрывные поражения с перемещением тела взрывной
волной, отмечены только у 0,7% пострадавших. Все эти раненые
- 209 -
имеют тяжелые диффузные ушибы головного мозга, наряду с тяже-
лой травмой мозга, у всех этих раненых отмечаются крайне тя-
желые, "несовместимые с жизнью" внечерепные повреждения, пос-
кольку мощность взрывных устройств фугасного типа способных
вызвать перемещение тела раненого как правило превышает 50
кг. ТНТ. Метательный эффект имеет высокую значимость в генезе
черепно-мозговых повреждений у раненых только при условии
подрывов на минах в технике (УВП-3).
По удаленности от взрывного устройства в момент получе-
ния ранения, а следовательно и степени подверженности взрыв-
ной ударной волне, принято выделять три группы ранений:
Рис. ...
- ранения в непосредственной близости от взрывного уст-
ройства, на расстоянии 1,5-2 м. (Зона-1);
- ранения на удалении от 1,5-2 до 6 м. от взрывного уст-
ройства (Зона-2);
- ранения на удалении 6-12 метров от взрыва (Зона-3).
Установлено, что объем гематом в оболочках головного
мозга, сопровождающих большинство проникающих черепно-мозго-
вых ранений, меньше у лиц, находившихся в непосредственной
близости от взрывного устройства, та же закономерность прос-
лежена и в отношении объема зоны разрушения головного мозга,
удалявшейся в процессе хирургической обработки раны.
Обращает на себя внимание тот факт, что у пострадавших,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79
|
