В норме левый желудочек выбрасывает в аорту около 70 мл крови в течение

0,1 сек. В момент систолы желудочков диаметр грудной аорты увеличивается

на 10%, а её объём на 20% и больше. С возрастом в результате

атеросклеротического поражения ухудшается растяжимость стенки аорты и её

крупных ветвей, они хуже демпфируют пульсовой перепад давления,

вследствие чего возрастает сопротивление сердечному выбросу и повышается

систолическое АД. С другой стороны, вследствие старения эндотелия сосудов

теряет способность продуцировать NO, ослабляются барорецепторные функции.

АД у больных с ИСГ характеризуется большим пульсовым перепадом и

возрастанием гемодинамического удара. Поэтому сердце, аорта и крупные

артерии функционируют в неблагоприятных условиях, так как сосуды испытывают

резкие перепады давления и нарушается ламинарность кровотока. Возрастание

гемодинамических ударов обусловливают кровоизлияния в стенку сосудов и

образование аневризм, чем и объясняется высокая частота инфарктов миокарда,

инсультов и расслаивающих аневризм среди больных ИСАГ.

Признаки ИСАГ:

o Повышение САД выше 140, при ДАД ниже 90 мм. рт. ст. ( высокое

пульсовое давление ( «прыгающий» пульс, акцент 2 тона над аортой,

грубый систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство.

o Уплотнение аорты можно установить с помощью рентгенологического и

ЭхоКГ исследования.

Коарктация аорты

Сужение или полный перерыв в области перешейка на границе дуги и

нисходящего отделов аорты. Может быть изолированной, а также может

сочетаться с открытым артериальным протоком или другими врождёнными

пороками сердца. У мужчин встречается в 4 раза чаще.

При взрослом типе порока (с заращением артериального протока)

механическое препятствие на пути кровотока в аорте ведёт к развитию двух

режимов кровообращения:

o Проксимальнее сужения АД повышено;

o Дистальнее препятствия – АД снижено, особенно пульсовое.

Значительное снижение пульсового АД дистальнее сужения ведёт к включению

почечного механизма развития вторичной нейроэндокринной гипертензии.

Симптомы заболевания складываются из 3-х групп:

1. Симптомы, связанные с гипертензией проксимальнее аортального сужения;

2. Связанные с перегрузкой левого желудочка;

3. Связанные с гипотензией в дистальном отделе аорты;

Жалобы больных неопределённые и не позволяют сразу заподозрить коарктацию

аорты. Часто отмечаются головные боли, носовые кровотечения, одышка,

похолодание нижних конечностей.

При осмотре взрослых больных выявляется хорошее развитие грудной клетки,

плечевого пояса и шеи при заметном отставании в развитии нижних

конечностей. Определяется пульсация межреберных артерий, усиление

верхушечного толчка, нередко пальпируется систолическое дрожание во 2-3

межреберьях слева от грудины. Над всей поверхностью сердца выслушивается

систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное

пространство. II тон на аорте акцентирован.

Систолическое АД на верхних конечностях у всех больных значительно

повышено, тогда как диастолическое повышается незначительно или остаётся

нормальным. В связи с этим увеличено пульсовое давление. АД на нижних

конечностях намного ниже, чем на верхних. Причём ДАД на ногах находится на

нижней границе нормы или же снижено умеренно. Это формирует минимальное

пульсовое давление (20 мм. рт. ст.) на нижних конечностях.

На ЭКГ у взрослых выявляются признаки гипертрофии и перегрузки левых

отделов, у 70% на обзорных рентгенограммах грудной клетки определяется

узурация рёбер, возникающая от давления межреберных артерий. Конфигурация

сердца близка к аортальной, тень восходящей аорты расширена, дуга аорты

часто не дифференцируется. В левой передне-косой проекции наряду с

признаками увеличения левого желудочка при контрастировании пищевода видны

2 вдавления в виде цифры «3» за счёт расширения аорты выше и ниже сужения.

При двухмерной эхокардиографии визуализируется место сужения аорты, его

диаметр и протяженность. С помощью допплер-эхокардиографии можно определить

систолический турбулентный кровоток и градиент давления выше и ниже

коарктации. Окончательная диагностика производится с помощью аортографии.

Гипертензия у больных с полной AV-блокадой

Резкая брадикардия обусловливает предельное повышение ударного объёма

сердца, а вследствие удлинения диастолы до 2 сек и более происходит

избыточный отток крови из сосудов, чем обусловлено резкое снижение ДАД.

Даже при хорошей эластичности аорты в этих условиях значительно

увеличивается пульсовой перепад АД, а у лиц пожилого возраста аорта к тому

же уплотнена и малорастяжима.

Артериальная гипертензия у больных с недостаточностью аортального клапана

С повышением систолического и понижением ДАД протекает недостаточность

аортального клапана, развивающаяся вследствие ревматизма, инфекционного

эндокардита, атеросклероза, сифилиса. САД повышается, ДАД понижается (

пульсовое давление значительно увеличивается.

Больные жалуются на головокружение, головную боль, чувство дурноты.

Обращает внимание бледность кожных покровов. При осмотре обнаруживают

пляску каротид, симптом Мюссе. Пальпаторно слева от грудины определяется

диастолическое дрожание, перкуторно – значительное расширение границ сердца

влево. Аускультативно определяются ослабление или даже исчезновение тонов,

грубый диастолический шум на верхушке, аорте, в 3-4 межреберье слева от

грудины.

Центрогенные гипертензии

Обусловлены органическим поражением ЦНС. Наиболее часто АД повышается при

опухолях, ушибах, сотрясениях ГМ, менингитах, менингоэнцефалитах.

Гипертензии в результате повышенной вязкости крови

При эритремии и симптоматических эритроцитозах повышается вязкость крови

( АГ.

Больные предъявляют жалобы на постоянную головную боль, головокружение,

сонливость (больные могут засыпать в самой неподходящей обстановке), зуд

кожи, возникающий после купания, повышенную утомляемость. Больные плохо

переносят физические нагрузки, после которых возможны очаговые мозговые и

периферические сосудистые осложнения. У них часто наблюдаются острые язвы

желудка и кишечника сосудистого генеза, нередко осложняющиеся массивными

кровотечениями и перфорацией.

У таких больных характерный внешний вид: багровый румянец, интенсивно

окрашенный нос и слизистые оболочки ротовой полости, следы расчёсов на

коже, плеторичный вид, изменения цвета кистей и формы пальцев.

Лечение ЭГ

Цель лечения больных с АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-

сосудистых заболеваний и летальности, которое предполагает не только

снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является

принадлежность к определённой группе риска, а не степень повышения АД. При

высоком риске терапию назначают немедленно. При низком и среднем риске её

должна предшествовать немедикаментозная терапия продолжительностью от 3 до

12 месяцев. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или

сахарного диабета у пациентов с нормальным высоким давлением показано

медикаментозное лечение. В этих ситуациях предпочтительны ингибиторы АПФ

(ABCD, FACET, HOPE).

Рекомендации по ведению пациентов старше 18 лет с впервые выявленным

повышением АД

|СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД|ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ |РЕКОМЕНДАЦИИ |

| |АД | |

|< 130 |< 85 |Контроль через 2 года |

|130-139 |85-89 |Контроль через 1 год |

|140-159 |90-99 |Подтвердить в течение 2 месяцев |

|160-179 |100-109 |Обследовать и начать лечение |

|> 180 |> 110 |Обследовать и начать лечение немедленно или|

| | |в течение 1 недели. |

Целевое АД

Целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей

АД (< 140/90 мм. рт. ст.). При экспертной оценке качества коррекции АД

может быть использован уровень 150/90 мм. рт. ст. У пациентов молодого и

среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для

дальнейшего снижения сердечно-сосудистой заболеваемости при достижении

уровня АД ниже 130 и 85 мм. рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза

дальнейшего снижения АД (менее 130 и 85 мм. рт. ст.) у больных СД.

6-летнее проспективное исследование MRFIT (356 222 мужчин в возрасте 35-

57 лет) – риск развития фатальной ИБС наименьший при исходном

диастолическом давлении ниже 75 мм. рт. ст. и систолическом АД ниже 115

мм. рт. ст.

Целевые уровни АД

|ГРУППЫ БОЛЬНЫХ |ЦЕЛЕВОЕ АД |

|Общая популяция больных с |Менее 140 и 90 |

|АГ |мм. рт. ст. |

|АГ + сахарный диабет без |Менее 130 и 85 |

|протеинурии |мм. рт. ст. |

|АГ + сахарный диабет с |Менее 125 и 75 |

|протеинурией |мм. рт. ст. |

|АГ + ХПН |Менее 125 и 75 |

| |мм. рт. ст. |

Смена тактики гипотензивной терапии при условии её хорошей переносимости

рекомендуется не ранее, чем через 4-6 недель. Продолжительность периода

достижения целевого давления 6-12 месяцев.

Достижение жестких значений целевого АД в короткие сроки, особенно при

появлении или усугублении симптомов регионарной недостаточности у пожилых

больных, ранее не получавших лечения, пациентов с цереброваскулярной и

коронарной болезнью НЕДОПУСТИМО.

Степени риска и тактика лечения больных с АГ

|СТЕПЕНЬ |ГРУППА НИЗКОГО РИСКА|ГРУППА СРЕДНЕГО |ГРУППА ВЫСОКОГО И |

|ГИПЕРТЕНЗИИ | |РИСКА |ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА|

|Высокое |Изменение образа |Изменение образа |Медикаментозная |

|нормальное АД|жизни |жизни |терапия |

|(130-139/85-8| | | |

|9) | | | |

|Степень I |Изменение образа |Изменение образа |Медикаментозная |

|(140-159/90-9|жизни (в течение до |жизни (в течение 6 |терапия |

|9) |12 месяцев), при |месяцев). При | |

| |неуспехе – |неуспехе – | |

| |медикаментозная |медикаментозная | |

| |терапия. |терапия. При наличии| |

| | |нескольких факторов | |

| | |риска уже на | |

| | |начальном этапе | |

| | |обсудить | |

| | |целесообразность | |

| | |медикаментозной | |

| | |терапии. | |

|Степень II и |Медикаментозная |Медикаментозная |Медикаментозная |

|III (более |терапия |терапия |терапия |

|160/100) | | | |

Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем

пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.

Меры, польза которых доказана

1. Отказ от курения. Отказ от курения является одним из наиболее значимых

изменений образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых,

так и заболеваний других органов.

2. Снижение избыточной массы тела. Рекомендуется особенно лицам с

абдоминальным ожирением. Снижение массы тела оказывает благоприятное

влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе

инсулинорензистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17