Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер,

прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если

целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные

дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц

молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков

ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого

возраста.

Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью

следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию

((-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные (2-АМ).

Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако

в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно

снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.

Лечение ИСГ

Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:

1. Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может

способствовать мозговой и почечной недостаточности);

2. Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;

3. Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;

4. Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;

5. Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными

методами;

6. Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.

Тактика гипотензивной терапии:

1) До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?

. Или до нормальных,

. Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,

. Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180

мм. рт. ст.

. Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность

жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать

ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах

90 мм. рт. ст.

2) Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?

. При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;

. В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в

течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).

Особенности медикаментозной терапии ИСГ

Диуретики

V В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно

или через день);

V Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать

регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе

диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию

эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает

чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает

толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.

БКК

Исследование SystEyr продемонстрировало способность дигидропиридиновых

антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов

в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться

пролонгированные нифедипины:

V Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL

– содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг)

высвобождающегося нифедипина.

V Терапевтические системы – GITS (желудочно-кишечная терапевтическая

система) – адалат и прокардиа XL по фармакокинетике отличаются от

других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация

активного вещества без пиков и спадов.

При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых,

наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических

сосудов, подагра).

Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства

больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин

применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг

1 раз в сутки.

(-АБ

Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при

отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол

в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки;

метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.

Ингибиторы АПФ

К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3

раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза

в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки;

фозиноприл 10-20 мг/сутки.

Злокачественная АГ

Под злокачественной формой ЭГ понимают тяжёлое прогредиентное течение

заболевания, причем АД с самого начала стабильно держится на очень

высоких цифрах (220-230/130-140) в сочетании с ретинопатией III-IV

степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз,

выявляемый при микроскопии биоптатов почек (проведение биопсии почек

не обязательно).

Составляет 1% от всех случаев. Среди злокачественных гипертензий:

> 40% - феохромоцитома;

> 30% - реноваскулярная гипертензия;

> 12% - первычный альдостеронизм;

> 10% - паренхиматозные заболевания почек;

> 2% - ЭГ;

> 6% - прочие симптоматические гипертензии (ССД, УП, опухоли почек и

др).

В дебюте отмечаются постоянная головная боль и нарушение зрения, вплоть

до слепоты.

Прогностически неблагоприятно развитие синдрома у лиц, моложе 30-45 лет.

Отмечается раннее развитие органических изменений в сосудах и органах,

что при доброкачественной ЭГ наблюдается в поздних стадиях – поражение

глазного дна в виде геморрагий, плазморрагий, амавроза.

Рано поражаются сосуды почек, в них развиваются изменения по типу

артериосклероза и фирбриноидного некроза. Наряду с протеинурией,

гематурией, цилиндрурией быстро нарастает изостенурия, мочевина и

креатинин.

С первых дней – гипертоническая энцефалопатия, рвота, головокружение,

судороги, часто нарушения мозгового кровообращения.

Проявлениями левожелудочковой недостаточности являются кровохарканье,

приступы сердечной астмы, отёк лёгких.

При отсутствии активного лечения – смерть через 1-2 года от появления

первых клинических проявлений.

Тактика лечения больных злокачественной и рефрактерной АГ сходна.

Обязательным является одновременное назначение комбинации 3-5

антигипертензивных препаратов в достаточной дозе. При отсутствии

адекватного ответа на фоне комбинированной терапии проводят курс

внутривенных инфузий натрия нитропруссидом (3-5 инфузий), простагландина Е2

(2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмоферез,

гемосорбция, ультрафильтрация, иммунносорбцию (при выраженной

гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при креатинине выше 150-180

мкмоль/л).

С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого

прогрессирования ХПН на первом этапе АД снижается на 20-25% от исходного

уровня. В последующем достигают целевого АД, соблюдая меры

предосторожности.

Рефрактерная АГ

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического давления

менее 15% и диастолического менее 10% от исходного уровня на фоне

рациональной терапии с использованием адекватных доз 3 и более

антигипертензивных препаратов.

Отсутствие адекватного контроля АД более, чем у 2/3 пациентов

обусловленно несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая

наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления –

избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к

лечению часто бывает перегрузка объёмом, связанная с неадекватной

диуретической терапией.

Причины неадекватного снижения АД

1) Псевдорезистентность

. Отсутствие приверженности к лечению

. Перегрузка объёмом

. Избыточное потребление поваренной соли

. Неадекватная диуретическая терапия

2) Гипертензия белого халата

. Псевдогипертензия у пожилых

. Использование обычной манжетки у больных с ожирением

3) Лекарственные причины

. Низкие дозы антигипертензивных средств

. Нерациональные комбинации препаратов

. Взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатолитики, оральные

контрацептивы, антидепрессанты)

4) Сопутствующие заболевания и состояния

. Прогрессирующий нефросклероз

. Курение

. Нарастающее ожирение

. Ночное апное

. Инсулинорезистентность

. Злоупотребление алкоголем

. Поражение ГМ

Истинная рефрактерность АГ чаще наблюдается при паренхиматозных

заболеваниях почек, реже при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого

гипотензивного эффекта у некоторых больных связано с реноваскулярной

гипертензией и опухолями коркового и мозгового слоя надпочечников не

следует расценивать в качестве истинной рефрактерности (оперативное лечение

приводит к нормализации АД).

АГ у женщин

АГ, ассоциированная с приёмом оральных контрацептивов

Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как

правило, в пределах нормальных значений. Однако у женщин, принимающих

оральные контрацептивы, АГ встречается в 2-3 раза чаще, по сравнению с

женщинами, не принимающими эти препараты. Дополнитетльными факторами риска

являются возраст старше 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может

отказаться от курения, следует рекомендовать прекратить приём оральных

контрацептивов.

В большинстве случаев нормализация АД отмечается через несколько месяцев

после отмены препаратов. Если сохраняется повышение АД, а риск последствий

возможной беременности превышает риск последствий АГ, возможно продолжение

приёма оральных контрацептивов и назначение антигипертензивной терапии. При

приёме оральных контрацептивов АД целесообразно контролировать каждые 6

месяцев.

АГ во время беременности

АГ наблюдается у 8-10% беременных и является одной из основных причин

осложнений у матери и плода, что определяет особую важность адекватного

контроля АД во время беременности. При диагностике АГ у беременных следует

иметь в виду, что в первой половине беременности АД снижается. Эта

тенденция сохраняется у женщин с предшествующей АГ. При нормальной

беременности имеется физиологическая гиперволемия, а у беременных с АГ он

снижается.

При беременности безопасно применение метилдопы, нифедипина

(пролонгированных форм), гидралазина и лабетолола. (-АБ эффективны и

безопасны в третьем триместре. В более ранние сроки они могут вызвать

задержку развития плода. Для купирования кризов целесообразно внутривенное

применение сульфата магния, гидралазина или лабеталола. Диуретики

используют очень ограничено.

ИАПФ и блокаторы рецепторов АТ1 при беременности противопоказаны (смерть

плода и тератогенный эффект).

Медикаментозное лечение АГ во время беременности

|Степень АГ |Препарат |Доза, мг/кратность |

|АГ I-II |Препарат первой линии | |

|степени |Метилдопа |500/2-4 |

| |Препараты второй линии | |

| |Лабетолол |200-600/2 |

| |Пиндолол |5-15/2 |

| |Окспренолол |20-80/2 |

| |Нифедипин SR | |

| |Препараты третьей линии | |

| |Метилдопа + препарат 2 линии или|20-40/2 |

| |гидралазин 10-50 мг 2-4 раза в | |

| |день | |

|АГ III |Гидралазин |5-10 мг болюс в/в, повторное |

|степени | |введение через 20 минут |

| |Лабетолол |10-20 мг болюс в/в при |

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17