поваренной соли до 3 г/сутки. Особое внимание необходимо уделить физическим

упражнениям (ходьба до 30 минут в день, плавание до 1 ч 3 раза в неделю).

Тиазидные диуретики и (-АБ (особенно неселективные) могут приводить к

развитию дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности. Но при

использовании диуретиков уменьшается сердечно-сосудистая летальность и

заболеваемость. Целесообразно избегать комбинации (-АБ и тиазидными

диуретиками, использовать комбинацию ИАПФ и диуретиков.

Предполагается, что БКК обладают метаболической нейтральностью. Однако

целесообразность применения БКК при СД требует подтверждения. Рекомендуется

использовать препараты длительного действия. При трофических изменениях

стопы дигидропиридины не рекомендуются. При микроальбуминурии возможно

назначение верапамила в качестве монотерапии либо в комбинации с ИАПФ.

АГ и дислипидемия

Несмотря на то, что высокие дозы тиазидов и петлевых диуретиков приводят

к повышению общего холестерина, ТАГ и ХС-ЛПНП, исследование MRFIT показало,

что применение диуретиков в качестве монотерапии и в комбинации с другими

антигипертензивными препаратами снижает риск церебральных и коронарных

осложнений в равной степени у лиц с нормальными и высокими липидами.

(-АБ могут увеличивать уровень ТАГ и снизить уровень ХС-ЛПВП. Тем не

менее они снижают общую смертность, риск внезапной смерти.

(-АБ вызывают снижение уровня общего ХС и увеличение ХС ЛПВП.

Активное лечение дислипидемии, особенно статинами, является эффективным

методом первичной и вторичной профилактики ИБС.

С целью первичной профилактики назначение статинов рекомендуется лицам

моложе 70 лет с уровнем общего холестерина более 5 мммоль/л и риском ИБС

30%.

С целью вторичной профилактики назначение статинов показано лицам в

возрасте до 75 лет при уровне общего холестерина более 5 ммоль/л.

АГ и синдром ночного апноэ

Недиагносцированный синдром апное может быть одной из причин

рефрактерности АГ.

АГ и бронхообструктивные заболевания

Больным БА с гипертензией рекомендуется использование кромолина натрия,

ипратропиума бромида и/или ингаляционных ГКС. (-АБ противопоказаны.

Реактивность бронхов на гистамин и кинины не изменяется на фоне лечения

ИАПФ, применение которых безопасно у большинства больных БА. Возможно

использование БКК.

АГ и подагра

Гиперурикемия часто наблюдается у больных с АГ и может привести к

снижению почечного кровотока. При наличии подагры противопоказаны

диуреткики, т. к. они вызывают повышение уровня мочевой кислоты.

Гиперурикемия, обусловленная приёмом диуретиков, при отсутствии подагры

специального лечения не требует.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – требующее неотложной терапии внезапное

повышение систолического и дастолического АД выше индивидуально

привычных цифр у больных, страдающих АГ, сопровождающееся дисфункцией

ВНС и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного

кровообращения. (Верткин А. Л., Тополянский А. В.).

Основные причины возникновения

Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой,

употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой

гипотензивной терапии. ГК может быть обусловлен 2-мя основными механизмами:

1. Сосудистый – повышение ОПС за счет увеличения вазомоторного

(нейрогуморальные влияния) и базального тонуса (при задержке натрия)

артериол.

2. Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счёт повышения

ЧСС, ОЦК, сократимости миокарда.

Классификация

Классификация в зависимости от особенностей центральной гемодинамики

Гиперкинетические кризы. Наблюдаются на ранних стадиях АГ, развиваются

остро, сопровождаются возбуждением больных, обилием «вегетативных знаков»

(мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже,

сердцебиение, к концу криза полиурия, иногда обильный жидкий стул) и

протекают кратковременно (не более 3-4 часов). Характерно преимущественное

повышение САД, нарастание пульсового давления, учащение пульса,

преобладание в крови адреналина.

Гипокинетические кризы. Возникают на поздних стадиях заболевания на фоне

исходно высокого АД, свойственны менее острое начало, более постепенное

развитие, сравнительно длительное (от нескольких часов до 4-5 дней) и

тяжёлое течение. Эти больные выглядят вялыми, заторможенными. У них

особенно резко выражены мозговые и сердечные симптомы. Систолическое и

диастолическое давление в этих случаях очень высокое, но преобладает подъём

диастолического давления, поэтому пульсовое давление уменьшается.

Тахикардия отсутствует или выражена незначительно. Для ГК этого типа

характерно преобладание НА ( увеличение ОПСС ( увеличение диастолического

АД.

Классификация по клиническому течению

1. Неосложненный ГК.

2. Осложненный ГК.

V Гипертоническая энцефалопатия;

V Отёк ГМ (головная боль, спутанность сознания, выраженная тошнота

и рвота, судороги, кома);

V Острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых

неврологических симптомов;

V Эклапсия;

V Развитие сердечной недостаточности (пульс частый, тоны глухие, в

нижних отделах лёгких начинают выслушиваться не звонкие

застойные хрипы – приступ сердечной астмы, в тяжёлых случаях –

отёк лёгких);

V Развитие приступа стенокардии или ОИМ;

V Расслаивающая аневризма аорты (основной симптом – жесточайшая

боль в груди, иногда волнообразная, иррадиирующая в спину и

нередко в подложечную область с развитием в типичных случаях

картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны

нарушения кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов

с развитием кишечной непроходимости; аортальная недостаточность;

тампонада перикарда; ишемия головного и спинного мозга;

конечностей);

Основные направления терапии

Терапия преследует следующие цели:

1. Постепенное снижение АД на 20-25% по сравнению с исходным при лечении

неосложненного ГК;

2. Быстрое снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным при лечении

осложненного ГК с целью профилактики развития необратимых изменений со

стороны сердца, мозга и смерти пациента; коррекция уже развившихся

осложнений.

|Неосложненный криз |

|Гиперкинетический вариант |Гипокинетический вариант |

|Пропранолол 10-20 мг сублингвально |Нифедипин 10-20 мг сублингвально, при |

|(НД-первые минуты/Max-30 мин) |отсутствии эффекта повторяют через 30 |

| |минут; |

| |Каптоприл 25-50 мг сублингвально |

|Осложненный криз |

|Обострение ИБС, застойная сердечная |Эналаприлат внутривенно струйно в |

|недостаточность |течение 5 минут в дозе 0,625-1,25 мг; |

| |квинаприлат в дозе 2,5-5 мг. Начало |

| |действия соответственно через 15 и |

| |30-60 минут, продолжительность 6 и 12 |

| |часов. |

|Выраженная неврологическая симптоматика|Дибазол (5-10 мл 0,5% раствора). Эффект|

|с угрозой развития ОНМК |развивается через 10-15 минут и |

| |сохраняется 1-2 ч. |

| |Сульфат магния 5-10 мл 20 или 25% |

| |раствора внутривенно струйно медленно в|

| |течение 5-7 минут. |

| |Аминофиллин 10 мл 2,4% раствора |

| |внутривенно струйно или капельно. |

|Острая левожелудочковая |Фуросемид внутривенно 2-6 мл или |

|недостаточность, ХПН |сублингвально по 40 мг. При признаках |

| |мозговой симптоматики применение |

| |диуретиков не показано. |

|Инфаркт миокарда, тяжёлая стенокардия, |Внутривенно капельно нитраты |

|острая левожелудочковая недостаточность|(нитроглицерин или изособрида динитрат |

|без признаков нарушения мозгового |внутривенно капельно со скоростью |

|кровообращения |0,5-10 мг/кг/мин) |

|Расслаивающая аневризма аорты |Натрий нитропруссид или нитраты. |

|Криз при феохромоцитоме |Фентоламин 5 мг сухого препарата |

| |растворяют в 1 мл воды для инъекций и |

| |вводят внутривенно (первоначальный |

| |болюс 0,5-1 мг для оценки |

| |чувствительности к препарату). |

| |Повторное введение той же дозы каждые 5|

| |минут до снижения АД. |

Ошибки терапии ГК

> Использование клонидина – плохая предсказуемость эффекта, развитие

побочных эффектов – сухость в рту, сонливость, коллапсы.

> Использование дибазола – не обладает выраженным гипотензивным

действием и может применяться лишь при угрозе развития острого

нарушения мозгового кровообращения.

> Использование пропранолола внутривенно требует от врача навыка и

чревато серьезными осложнениями;

> Использование дроперидола – показан только при выраженном возбуждении

больного;

> Внутримышечное введение сернокислой магнезии – малоэффективно,

болезненно, возможно развитие абсцесса ягодицы; препарат содержит

примеси, более отчищен кардиомагнезин;

> Введение анальгетиков и спазмолитиков не обоснованно.

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

|Препарат |Доза и |Начало/ |Побочные |Специальные показания, |

| |способ |продолжитель|эффекты |комментарии, предостережения |

| |введени|ность | | |

| |я |действия | | |

|Парентеральные препараты |

|Нитропрусси|0,25-10|Немедленное/|Тошнота, |Большинство неотложных состояний|

|д натрия |мкг/(кг|2-5 мин |рвота, |с повышением АД; связь АД с |

| |( мин) | |потливость, |повышенным внутричерепным |

| |в/в | |мышечные |давлением. |

| |инфузия| |подергивания| |

| | | |, цианатная | |

| | | |интоксикация| |

|Нитроглицер|5-100 |2-5 мин/3-5 |Головная |Коронарогенная ишемия |

|ин |мкг/мин|мин |боль, | |

| |, в/в | |тошнота, | |

| |инфузия| |метгемоглоби| |

| | | |немия, | |

| | | |толерантност| |

| | | |ь | |

|Эналаприлат|1,25-5 |15-30 мин/6 |Вариабельнос|Острая левожелудочковая |

| |мг |часов |ть ответа; |недостаточность, избегать при |

| |каждые | |существенное|ОИМ |

| |6 | |снижение АД | |

| |часов, | |при | |

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17