и чаще наблюдается у женщин. Выделяют так же аутоиммуный вариант болезни
(локальная форма болезни Такаясу). В средней оболочке сосуда образуются
участки гиперплазии видоизмененной соединительной ткани, а мышечная ткань
подвергается неравномерной атрофии. Эластическая оболочка дегенерирует и
возникает периартериальный стягивающий фиброз. Участки стеноза чередуются с
микроаневризмами и сосуд приобретает вид бус. В 2/3 случаев ФМД протекает
как односторонний процесс. Злокачественная ВРГ развивается редко.
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия
пульса, синдром дуги аорты), поражающий дугу аорты и её ветви, относится к
системным васкулитам. Брюшная аорта и её ветви вовлекаются в процесс
несколько позже. Болеют, как правило, женщины в возрасте 15-30 лет. Болезнь
вначале протекает с признаками активного воспалительного процесса
(повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение СРБ). Позднее
острофазовые реакции угасают, но сохраняется повышенный уровень Jg,
показатели бластной трансформации лимфоцитов, обнаруживаются аутоантитела к
структурам сосудистой стенки.
Общие признаки вазоренальных гипертензий
1. Стабильно высокий характер АГ с самого начала;
2. Преимущественное повышение ДАД;
3. Систолический шум над областью проекции почечных артерий (при
одностороннем поражении шум выслушивается у 50-70% больных, при
двухстороннем – практически у всех);
4. Резистентность к общепринятой антигипертензивной терапии;
5. Частое злокачественное течение АГ (при одностороннем поражении у 30%,
при двустороннем у 50-60%);
6. Сопутствующие поражения других артериальных систем;
7. Асимметрия пульса и АД.
Изменения мочи для вазоренальной гипертензии не характерны, в редких
случаях наблюдается небольшая протеинурия. Нарушения азотовыделительной
функции наступают в поздней стадии и связаны либо с двусторонним
окклюзионным поражением, либо в выраженными изменениями во второй почке,
возникшими вследствие длительного функционирования в условиях высокой АГ.
Решающую роль в диагностике принадлежит инструментальным исследованиям:
> Аортография по Сельдингеру;
> Фармакологическая ангиография: через катетер в почечную артерию вводят
30 мкг адреналина и на серии ангиограмм оценивают степень сужения
артерии, затем вводят ацетилхолин (80 мг), который вызывает расширение
сосуда и улучшение кровотока; если такой реакции не наблюдается, то
расчитывать на успех хирургического лечения трудно.
> Радионуклидная ренография – недостаточная чувствительность, даже при
снижении кровотока в 2-3 раза по сравнению с нормой, заметных
отклонений может не быть;
> Внутривенная урография в 60-80% косвенные признаки – замедление
выведения почкой контрастного вещества, парадоксальное усиление
контрастности изображения ЧЛС, уменьшение размеров почки на стороне
поражения на 1 см и более;
> Раздельное исследование мочи, получаемой при катетеризации
мочеточников – почка на пораженной стороне усиленно реабсорбирует воду
и натрий, выделяет мало мочи, в которой содержание натрия меньше, чем
в моче из здоровой почки. Разницу в 50% для объёма мочи и 15% для
натрия рассматривают убедительным признаком ВРГ.
> Пункционная биопсия.
Эндокринопатические гипертензии
Артериальная гипертензия и сахарный диабет
В крупном многоцентровом исследовании HDS (Hypertension in Diabetes
Study), включившем более 3,5 тыс впервые выявленных больных СД 2 типа в
сочетании с АГ, показано, что обследованные больные уже к моменту
диагностики СД имели выраженную гипертрофию левого желудочка и значительные
изменения ЭКГ.
При СД 1 типа в 80% случаев гипертензия развивается вследствие
диабетической нефропатии, то есть развитие диабета первично, тогда как
при СД 2 типа чаще наблюдается эссенциальная гипертензия и только в 30%
случаях повышение АД происходит в результате поражения почек.
При СД 1 типа гипертензия в основном носит объём-натрий зависимый
вариант. Уровень ренина при этом снижен или нормален, но высока активность
пара/аутокринных РААС.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
Развитие болезни связано с гиперпродукцией альдостерона корой
надпочечников. Синдром Конна встречается редко (0,5-1% больных, страдающих
АГ), в 2 раза чаще болеют женщины. Причиной гиперальдостеронизма в
большинстве случаев является доброкачественная аденома коры надпочечников
двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, редко результат карциномы
надпочечников.
Характерны признаки (четыре «Г»):
1. Гипертензия;
2. Гипокалиемия (калий ниже 3,0 ммоль/л);
3. Гиперальдостеронизм;
4. Гипоренинемия.
В клинике – симптомы, связанные с гипертензией (головная боль,
головокружение) и симптомы, связанные с гипокалиемией. Симптомы
гипокалиемии:
o Выраженная мышечная слабость, напоминающая миастеню;
o Судорожные подёргивания мышц, парастезии, онемение и нарушение по типу
вялых параличей, часто отмечается симптом повисающей головы;
o Характерна волнообразность гипокалиемии – летом и весной симптомы
уменьшаются;
o Стойкая гипертрофия левого желудочка не развивается, P-Q
укорачивается, электрическая систола удлиняется, сегмент S-T смещён
вниз, зубец T уполщается и сливается со значительно увеличенным зубцом
U.
Гиперальдостеронизм и гипокалиемия оказывают воздействие на почки
(гипокалиемическая тубулопатия), что обусловливает почечную симптоматику:
o Полиурия (до 3 л/сут);
o Никтурия;
o Изостенурия (1007-1015, а при несахарном диабете 1002-1005).
Топическая диагностика:
o Компьютерная томография;
o Сканирование надпочечников с 131J-19-йодхолестеролом на фоне введения
дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 4 дней,
предшествующих исследованию), при наличии опухоли имеется асимметрия
накопления изотопа в надпочечниках;
o УЗИ надпочечников.
Феохромоцитома
Опухоль, состоящая их хромафинных клеток и продуцирующая значительные
количества адреналина и норадреналина. В 90% случаев развивается в мозговом
слое надпочечников и в 10% случаев имеет вненадпочечниковое происхождение –
в симпатических ганглиях, по ходу грудной и брюшной аорты, в области ворот
почек, мочевом пузыре (параганглиомы). Больные феохромоцитомой составляют
0,5-2% больных АГ, встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
По клиническому течению выделяют 3 формы феохромоцитомы:
1. Пароксизмальная – когда на фоне нормального АД наблюдаются выраженные
гипертонические кризы;
2. Постоянную – когда заболевание протекает со стабильно высокой АГ;
3. Смешанную – когда пароксизмы гипертонических кризом наблюдаются на
фоне постоянной АГ.
Основным клиническим проявлением феохромоцитомы является приступообразное
мгновенное повышение АД до значительных цифр (до 250/140 – 300/160 мм. рт.
ст.), сопровождающееся тахикардией до 100-130 ударов в минуту, повышением
температуры тела, головокружением, пульсирующей головной болью, дрожью,
болью в подложечной области, конечностях, бледностью, учащением дыхания,
расширением зрачков, ухудшением зрения, слуха, жаждой, позывами к
мочеиспусканию.
Длительность приступа – от 5 до 10 минут (до 1 часа). С прогрессированием
болезни пароксизмы становятся более продолжительными, тяжёлыми и частыми. В
тяжёлых случаях ежедневно могут возникать 5-10 приступов, которые
сопровождаются различными аритмиями, нарушениями зрения и слуха. Приступы
часто возникают спонтанно, без видимых причин, но могут провоцироваться
физической или психоэмоциональной нагрузкой. Парксизмальное повышение АД
сопровождается гипергликемией, лейкоцитозом, значительным повышением
концентрации катехоламинов и винилминдальной кислоты в крови и моче.
Стойкое повышение АД со слабовыраженными кризами встречается в 25%
случаев. Больные худы и бледны. Даже незначительное повышение АД может
привести к нарушению кровообращения в сосудах сетчатки глаз, сердца, почек.
Приступы учащаются при назначении эуфиллина, папаверина, сульфата магния,
допегита, клофелина и резерпина.
Диагностика:
o В крови и моче во время приступа – лейкоцитоз, гипергликемия,
глюкозурия;
o Экскреция с мочой за сутки более 30 мкг адреналина, более 100 мкг
норадреналина и более 6 мг ванилминдальной кислоты;
o КТ – топическая диагностика.
При отсутствии четкой анатомической картины опухоли, для уточнения
диагноза применяют реджитиновую (тропафеновую) пробу: больному
внутривенно в течение 5-10 сек вводят 5 мг реджитина в изотоническом
растворе хлорида натрия, после чего АД измеряют каждые 30 сек в течение 5
минут, затем каждую минуту в течение 15-30 минут до тех пор, пока АД не
возвратиться к исходному уровню. Положительным ответом считаеться
немедленное (или в течение 5 минут) снижение АД и возвращение его к
исходному уровню через 10-40 минут.
Синдром Иценко-Кушинга
Заболевание в 3-4 раза возникает у женщин и в 80-90% случаев протекает с
АГ. У 30% больных синдром обусловлен первичной аденомой или карциномой коры
надпочечников. Высокий уровень кортизола приводит к подавлению продукции
гипофизом АКТГ и аторифии непораженного надпочечника. В 70% случаев
заболевание связано с избыточной стимуляцией коры АКТГ в результате
гиперфункции передней доли гипофиза.
Паранеопластический синдром Иценко-Кушинга часто развивается при раке
бронхов, лёгких, тимуса, реже – при раке поджелудочной железы,
предстательной и щитовидной желез, яичника, яичка, молочной железы,
желудка.
Клинические симптомы:
o Ожирение по «верхнему типу»: красное и лоснящееся лицо, мощные торс и
шея и живот при тонких ногах;
o На животе и бёдрах имеются багрово-фиолетовые стрии, на разгибательных
поверхностях предплечий выявляются петехии и телеангиоэктазии;
o Олиго- или аменорея, у мужчин импотенция и гинекомастия;
o Выпадение волос под мышками, на лобке, сухость кожи, дистрофия ногтей,
угревая сыпь;
o Острые стероидные язвы в ЖКТ, склонные к кровотечению;
o Бессоница, эйфория, быстрая утомляемость и слабость;
o При рентгенографии – диффузный остеопороз, «рыбьи» позвонки ( частые
патологические переломы;
o Лабораторные данные: полицитемия, эозинопения, лимфопения,
гиперкортизолемия, альдостеронемия, гипернатриемия, гипомагнийемия,
метаболический алкалоз, гиперхолестеринемия, триглицеридемия,
повышение экскреции 17-ОКС и 17-КС.
В пользу надпочечникового происхождения синдрома Иценко-Кушинга
свидетельствует вирилизация у женщин, выраженная гиперпигментация. На
обзорных и прицельных рентгенограммах, сделанных в условиях
пневмоперитонеума, над почками определяются крупные конгломераты жировой
ткани, которые перекрывают изображение надпочечников и создают впечатление
гиперплазии или опухоли надпочечников. При использовании КТ диагностические
возможности значительно расширяются.
Опухоли коркового слоя надпочечников, вызывающие синдром Иценко-Кушинга,
обычно доброкачественные, имеют небольшие размеры (не более 4-5 см в
диаметре), распознаются по более интенсивной и однородной тени с чёткими
контурами, чем окружающая их жировая ткань. В отличие от феохромоцитомы не
вызывают смещения почки и не опускаются ниже её верхнего полюса.
Злокачественные кортокостеромы могут иметь огромные размеры и неровную
бугристую поверхность, часто срастаются с почкой, печенью и не отделяются
при пневморетроперитонеуме от них газовой прослойкой.
Гемодинамические гипертензии
Изолированная систолическая артериальная гипертезия (ИСАГ)
Наблюдается у 30-40% больных АГ старше 60 лет. При этой гипертензии
известна причина повышения АД – склеротические изменения стенки сосудов
эластического типа, поэтому она не может рассматриваться как ЭГ.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
|