глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину •
Гиперфосфатемия•Гипокалиемия (при полиурии) • Гиперкалиемия,
гипонатриемия, гипохлоремия, гипер-магниемия (в терминальной стадии) •
Повышение содержания сульфатов•Гипокальциемия •Ацидоз• Анализ
мочи•Протеинурия•Цилиндрурия.Специальные исследования • Скорость
клубочковой фильтрации (СКФ) • Критерий необходимости консервативного
лечения ХПН - СКФ ниже 50 мл/мин. При этом в плазме крови повышается
содержание креатинина (более 0,02 г/л) и мочевины (более 0,5 г/л) • При
фильтрации ниже 10 мл/мин наступает терминальная стадия ХПН, в которой
необходимо применение диализа •УЗИ: уменьшение размеров почек либо их
увеличение с признаками поликистоза. Возможно обнаружение конкрементов,
обструкции просвета мочеточника или внутреннего отверстия
мочеиспускательного канала с расширением лоханки и чашечек •Ретроградная
пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию
их строения) • Артериография, каваграфия•Биопсия почек•Радиоизотопная
ренография. ЛЕЧЕНИЕ•Лечение основного заболевания. • Симптоматическая
терапия • Антигипертензивные препараты • Антибактериальные средства •
Лечение анемии • Предупреждение почечной остеодистрофии •
Санаторнокурортное лечение. • Почечная заместительная терапия (гемодиализ,
перитонеальный диализ, пересадка почки) показана при СКФ менее 10 мл/мин,
не поддающейся коррекции гиперкалиемии или ацидозе и перегрузке ОЦК. •
Диета • В начальной стадии ХПН - диета № 7; при выраженной ХПН - диеты №
7а или 76.Принципы диеты • Адекватное поступление калорий за счёт жиров и
углеводов • Снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков рациона -
животные) • Снижение потребления фосфора и магния (т.е. зерновых и бобовых
продуктов, отрубей, рыбы, творога и т.д.) • Ограничение жидкости для
поддержания концентрации натрия в сыворотке в пределах 135-145 мЭкв/л •
Ограничение поваренной соли до 4 г/ сут • При гиперкалиемии - ограничение
продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель) • Витаминотерапия
Хирургическое лечение • Операции, направленные на устранение постренальных
причин ХПН •аллотрансплантация почки.Лекарственная терапия• В связи с тем,
что при уремии характерна гипертриглицеридемия, назначают гемифиброзил (600-
1 200 мг/сут). Не рекомендуют приём клофибрата в связи с потенциальной
токсичностью. • При гипокалиемии, вызванной нарушением канальцевой секреции
или приёмом диуретиков, - препараты калия. • В связи с нарушением
кальциевого обмена и развитием остеодистрофии необходимо длительное
применение кальция глюконата (0,5-1,5 г 3 р/сут) и витамина D до 100 000
МЕ/сут, однако витамин D в больших дозах при гиперфосфатемии может вызвать
кальцификацию внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови
назначают альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут (под контролем содержания кальция и
фосфора в крови). • При ацидозе в зависимости от его степени - натрия
гидрокарбонат (100-200 мл 5% р-ра) в/в. • При снижении диуреза - фуросемид
или буметанид (буфенокс) в дозах, обеспечивающих полиурию. • Для снижения
АД - диуретические средства, например фуросемид 80-240 мг 2 р/сут • Лечение
анемии комплексное: тестостерона пропионат (для усиления эритропоэза) по 1
мл 5% масляного р-ра в/и ежедневно, препараты железа, фолиевая кислота,
витамин В12 При Ш 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы
дробными дозами. •Антибиотики при ХПН следует применять осторожно: дозы
пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и сульфаниламидов уменьшают
в 2-3 р
БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ЖЕЛУДКА
Классификация• Тип I. Большинство язв I типа возникает в теле желудка, а
именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления-т.е.
переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом.•
Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.
• Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и клиническим
проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем
желудка. • Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного
перехода на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают как
язвы I типа, их выделяют в отдельную группу, т.к. они склонны к
малигнизации.Клиническая картина• Боль в эпигастральной области • При
язвах кардиальной области и задней стенки желудка -появляется сразу после
приёма пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо •
При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин после еды •
Диспепсические явления - отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры •
Астеновегетативный синдром • Умеренная локальная болезненность и мышечная
защита в области эпигастрия •Лабораторные исследования • Анализ
периферической крови при неосложнённом течении без изменений • Анализ кала
на скрытую кровь - реакция Грегерсена. Положительная реакция может служить
одним из косвенных признаков обострения процесса. Специальные исследования
• При исследовании желудочной секреции обычна нормо- или гипо- хлоргидрия,
гиперхлоргидрию отмечают редко. Анализ желудочного сока помогает
дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. • Базальная
секреция соляной кислоты за 1 ч: • Менее 2 мЭкв -норма, язва желудка, рак
желудка • 2-5 мЭкв - норма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки •
Более 5 мЭкв - обычно язва двенадцатиперстной кишки •Стиму-лированное
выделение соляной кислоты в час (максимальный гистаминовый тест): •0 мЭкв -
истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка • 1-20 мЭкв -
норма, язва желудка, рак желудка • 20-35 мЭкв - обычно язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки • 35-60 мЭкв - язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, возможен синдром Золлингера-Эллисона • Более 60 мЭкв - синдром
Золлингера-Эллисона. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ• Эндоскопическое
исследование -Преимущества метода: • Подтверждает или отвергает диагноз •
Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного
тракта, недоступную для рентгенологического метода • Возможна прицельная
биопсия • Возможно местное лечение язвенного дефекта • Контроль регенерации
слизистой оболочки или формирования рубца ЛЕЧЕНИЕ Диета: период
обострения•1-2 нед - диета № 1а • 3-4 нед - диета № 16 • период ремиссии -
диета № 1. Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают
стимулирующее влияние на секрецию и противопок азаны в острых случаях. •
Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор •Антагонисты
гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рани-тидин, фамотидин) снижают
кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и
уменьшают частоту рецидивов •Селективные блокаторы периферических М1-
холино-рецепторов - гастроцепин. • Антихеликобактерная терапия •Тройная
терапия • де-нол 120 мг 4 р/сут в течение 28 дней • метронидазол 200 мг 4
р/сут в течение 10-14 дней • тетрациклин 500 мг 4 р/сут в течение 10-14
дней•Антациды (альфогель).Протективные средства Препараты коллоидного
висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации Н.
pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Сукралфат оказывает антацидное,
адсорбирующее и обволакивающее действие.Мизопростол - аналог простагландина
Е2 - эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для
профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС.•Карбеноксолон натрия -
биогастрон по 100 мг 3 р/сут в 1 нед и по 50 мг 3 р/сут в последующие 6-8
нед; способствует заживлению пептических язв.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона - неспецифическое воспалительное поражение различных отделов
ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью,
рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и
глубоких продольных язв, нередко сопровождающихся осложнениями. В
зависимости от поражаемого отдела ЖКТ выделяют тонкокишечную,
толстокишечную и смешанную формы заболевания. Этиология: (обсужд)семейные,
генетические, инфекционные, иммунологические, психологические
Патоморфология • Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с
трансмуральным воспалением• Клиническая картина• Общие проявления для всех
форм болезни Крона •Диарея Боль в животе, обычно схваткообразная,
усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника
Обструкция кишечника Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание,
анорексия) Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области
(абсцессы, стриктуры) Внекишечные проявления: узловатая эритема и
пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит. • Тонкокишечная
форма • Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после
дефекации и усиливающаяся после еды • Синдром мальабсорбции (снижение
массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отёки)•
Обтурационная кишечная непроходимость (в одной трети случаев) • Кишечное
кровотечение• Поражение аноректальной области). Толстокишечная форма •
Примесь крови, гноевидной слизи в стуле • Боль по всему животу часто
бывает связана с актом дефекации • Запоры, Поражения аноректальной области
• Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для
сегментарного -внекишечные проявления заболевания • При диффузном поражении
ободочной кишки возможно развитие острой токсической дилатации. • Смешанная
форма • Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную •
Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах.
Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий). • Острая. На
первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его
правой половине). • Подострая. Увеличивается число язвенных поражений,
образуются гранулёмы и сегментарный стеноз кишки. В связи с этим боли носят
схваткообразный характер. Возможны симптомы непроходимости кишечника. •
Хроническая. Характеризуется дальнейшим распространением склеротического
процесса в стенке кишки и развитием осложнений.Лабдиагностика • Анализ
крови: анемия,СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нару-шения, низкое
содержание фолиевой кислоты, витаминов В12, D • Копрологическое
исследование при нарушении переваривания и всасывания позволяет выявить
стеаторею, амилорею . Специальные исследования•ФЭГДС • Позволяет выявить
поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1-
1,5% всех случаев болезни Крона • Наиболее характерно изолированное
поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и
начального отдела двенадцатиперстной кишки • Часто желудок вовлекается в
процесс в терминальной стадии поражения кишечника. • Ректороманоскопия
(изменения в прямой кишке) • Колоноскопия позволяет осмотреть слизистую
оболочку всей толстой и терминального отдела подвздошной кишок. • Начальный
период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными:
тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые
белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках - гноевидная
слизь. 4 Рельеф слизистой оболочки по типу булыжной мостовой выявляют в
период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно
образование свищей. • С уменьшением активности процесса на месте язв-трещин
образуются рубцы, что приводит к образованию стеноза. • Колоноскопия даёт
возможность произвести прицельную биопсию слизистой оболочки в любом из
участков толстой и терминального отдела подвздошной кишки.УЗИ
(распространённость процесса)ЛЕЧЕНИЕ Режим. В период обострений -
стационарный, в стадии ремиссии - амбулаторный.Диета • В период обострения
заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным
содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и
ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при
сужении участков кишки (диета № 4, затем № 46) • Снижение аллергических и
воспалительных реакций • Устранение инфекции, интоксикации • Регулирование
обменных и ферментативных нарушений • Коррекция синдрома мальабсорбции при
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
|