генерализованная пурпура), желтуха, печёночная энцефалопатия. • Анемия:

микроцитарная гипохромная анемия (при желудочно-кишечных кровотечениях),

макроцитарная анемия вследствие нарушения обмена витамина В12 и фолиевой

кислоты, гемолитическая анемия почти всегда сочетается с увеличенной

селезёнкой. • Изменения печени: уплотнение с деформацией поверхности.

Лабораторные исследования • Повышение содержания билирубина и

аминотрансфераз, ^содержания протромбина и холестерина, диспротеинемия

(увеличение количества у-глобулина, гипоальбуминемия, изменение осадочных

проб) - показатели функциональной недостаточности печени • Выявление НВАг

(гепатит В) и/или анти-HCV (гепатит С) • Периферическая цитопения

(лейкопения, ней-тропения, тромбоцитопения, анемия) - в стадии

декомпенсации. Специальные исследования • Биопсия печени • Радионуклидное

сканирование печени: диффузное снижение поглощения изотопа, неравномерное

распределение радиоактивного препарата, повышенное его накопление в

селезёнке • Рентгенологическое исследование с взвесью бария сульфата:

варикозное расширение вен пищевода • Висцеральная ангиография для

определения анатомии, проходимости сосудов и наличия коллатералей • ФЭГДС:

степень выраженности варикозного расширения вен нижних 2/3 пищевода, свода

и кардиального отдела желудка • УЗИ: расширение жёлчных протоков и оценка

размеров области поражения • Допплеровское УЗИ: определяют направление

кровотока в портальной и печёночных венах и их проходимость.ЛЕЧЕНИЕ Тактика

ведения • Щадящий режим, ограничение физической нагрузки • Диета № 5 • При

диспептических расстройствах - диета № 5а • При появлении диареи,

стеатореи -ограничение жиров до 50-60 г/сут, исключают молоко, мёд, варенье

• При появлении симптомов портальной гипертензии - диета с нормальным

содержанием белков, жиров, углеводов • При появлении признаков нарушения

белкового обмена резко сокращают количество белков, соли • Полное

исключение алкоголя • Запрещение физиотерапевтических процедур, инсоляции,

вакцинации, приёма гепатотоксичных препаратов, в т.ч. психотропных и

снотворных средств • Устранение диспептических расстройств с помощью

рационального питания,витаминотерапии (аскорбиновая кислота, комплекс

витаминов В) и ферментных препаратов, не содержащих жёлчных кислот

(панкреатин) •Препараты, улучшающие обмен печёночных клеток

(кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале) •

Глюкокортикоиды в активной стадии вирусного и билиарного цирроза, а также

при выраженном гиперспленизме • При хронических гепатитах В или С - терапия

интерфероном. • При асците • В связи с возможным развитием гипонатриемии

- ограничение приёма жидкости. При отсутствии эффекта - спиронолактон по

100-400 мг 1 р/сут ежедневно. При необходимости получения более быстрого

эффекта дополнительно - фуросемид 40-80 мг/сут • Парацентез проводят при

больших количествах асцитической жидкости; на каждый 1 л удаляемой жидкости

необходимо в/в введение 10 г альбумина • При резистентных случаях -

хирургическое шунтирование (например, шунт Левина) с проведением

профилактики бактериемии и ДВС.

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса,

ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции;

происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие

разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и

кальцификатов. Классификация •Хронический кальцифицирующий панкреатит •

Хронический обструктивный панкреатит •Хронический фиброзно-индуративный

панкреатит • Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Этиология •Алкоголизм• Заболевания жёлчных путей, желудка и

двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь,

дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит), Рацион с резко

ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) -особенно в тропических

странах •Дефицит антиоксидантов в пище. Токсические воздействия -

химические вещества, включая лекарственные препараты • Нарушения

кровообращения • Аллергические реакции • Наследственная

предрасположенность. Клиническая картина Хронический панкреатит на ранних

стадиях проявляется приступами острого панкреатита. • Особенности болевого

синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются

продолжительность и интенсивность) • Язвенно-подобный болевой синдром

(голодные или ранние боли, ночные боли) • Болевой синдром по типу

левосторонней почечной колики • Боли в правой подрёберной области (в 30-

40% случаев сопровождаются желтухой) • Болевой синдром с нарушением

моторики (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой) •

Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).• Через несколько

лет доминируют • Стеаторея •Синдром мальабсорбции с последующим снижением

массы тела • Проявления сахарного диабета • Для хронического .фиброзно-

индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная

сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной

железы. Лабораторные исследования • Анализ крови в период обострения •

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ^активности амилазы

(крови и мочи)• Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного

содержания глобулинов • Нарушение толерантности к глюкозе• Копрологическое

исследование - креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении

внешней секреции поджелудочной железы • Дуоденальное содержимое. Уменьшение

активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции

поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином

указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения

паренхимы поджелудочной железы. Специальные исследования •

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - в 30-40% случаев

панкреатический кальциноз. •УЗИ кальцификация поджелудочной железы или

псевдокисты, •КТ -размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста,

кальцификация •Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография -

деформация и диффузное расширение протока, , задержка камней в общем

жёлчном протоке, камни панкреатического протока. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения •

В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции

поджелудочной железы•Голодание, употребление минеральной воды• Инфузионная

терапия • Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты,

антибиотики (для профилактики вторичного инфици-рования кист), ингибиторы

протеаз, цитостатики • Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (например,

циметидин) или ан-тацйды 4 Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм,

метионин, фестал) - для лечения стеатореи и облегчения боли •

Паранефральная новокаиновая блокада • В период ремиссии • Диета № 5а •

Панкреатические ферменты, витаминотерапия •Лечение сопутствующей патологии

• Санаторно-курортное лечение Боржоми, Ессентуки, Железноводск.

Хирургическое лечение • Показания • Неэффективность консервативной

терапии • Упорный болевой синдром: эффективность 60-80% • Осложнённые

формы (киста, свищ, желтуха)• Виды операций. Основные вмешательства на

поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и

операции внутреннего дренирования • Больным с желчнокаменной болезнью

выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и

панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия,

папиллосфинктеропластика).

ДИАБЕТ САХАРНЫЙ

Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии, развивающийся

вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся

также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперли-

пидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального

(например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений. • Абсолютный

дефицит инсулина приводит к развитию инсулинзависимого сахарного диабета

(ИЗСД, или диабет I типа). • Относительный дефицит инсулина (снижение

чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) приводит к

развитию инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД, или диабет II типа).

Клиническая картина • Полиурия и полидипсия • Полифагия • Общая слабость •

Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго), влагалища

и мочевых путей особенно часто встречают у нелеченых больных в результате

возникающего иммунодефицита • Нечёткость зрения вызвана изменениями

светопреломляющих сред глаза вследствие осмотических нарушений.Лабораторная

диагностика основана на повышении концентрации глюкозы плазмы крови (ГПК).•

Содержание ГПК натощак постоянно превышает 140 мг% (7,7 ммоль/л). • Уровень

ГПК после еды может быть определён спустя 2 ч после стандартного завтрака

или после 75 г глюкозы • Концентрация ГПК 140 мг% (7,7 ммоль/л) или выше

говорит о нарушении толерантности к глюкозе, а величины 200 мг% (11

ммоль/л) или выше указывают на сахарный диабет • Данный тест более

чувствителен, чем определение ГПК натощак, т.к. способность к нормализации

содержания глюкозы через 2 ч после еды исчезает раньше, чем способность

поддерживать нормальный уровень глюкозы натощак.Лечение • Контроль и

коррекция гипергликемии (нормализация уровня ГПК приводит к заметному

снижению симптоматики)• Диета• Калораж при сахарном диабете: белки - 20%,

жиры - 30%, углеводы - 50% • Калькуляция диеты: Определяют идеальную массу

тела по формуле: [рост (в см) - 100] • Определяют суточную потребность в

калориях (в среднем - 35 ккал/кг/сут) • Определяют суточное потребление

белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража • Суточное

количество пищи делят на отдельные приёмы: 2/7 - завтрак, 4/7 - обед, 1/7 -

ужин• Необходимо поступление повышенного количества полиненасыщенных жиров

со снижением поступления насыщенных. Потребление холестерина не должно

превышать 300-500 мг/сут • Для баланса состава аминокислот 50% белка должно

быть представлено мясными продуктами •Специфические рекомендации. • ИЗСД •

Основные цели диетического питания - обеспечение адекватного калоража для

роста и физической активности, гарантия ежедневного равномерного приёма

пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и поступления

углеводов) • Инсулин - препарат выбора при ИЗСД.

• ИНСД • Основная цель в большинстве случаев - достижение идеальной массы

тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических

упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические

рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела,

восстанавливается нормогликемия • Пероральные ги-погликемические ЛС -

препараты выбора при ИНСД. Режим. При выявлении ИЗСД - госпитализация в

эндокринологическое отделение с применением комплексного лечения.

Пожизненное амбулаторное наблюдение. Диета. При определении толерантности к

углеводам назначают диету № 9; больным, получающим большие дозы инсулина,

назначают диету, близкую по составу к обычному рациону. Тактика ведения •

Контроль гликемии (3,6-6,05 ммоль/л)Лекарственная терапия• Препараты

инсулина: • Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало

действия - через 0,5-1 ч; длительность действия - 6-7 ч),

промежуточным(начало действия - через 1,5-2 ч; длительность действия -24 ч)

и длительным (начало действия - через 4 ч; длительность действия - до 30 ч)

действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия.

Дробная доза инсулина промежуточного действия. Примерно 2/3 дневной дозы

назначают до завтрака, а 1/3 - до обеда. Утреннюю дозу регулируют в

соответствии с уровнем ГПК натощак.

ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ

Артериальная гипертёнзия (АГ) - неоднократно фиксируемое повышение АД.

Предварительный диагноз АГ выставляют, если среднее значение

диастолического АД превышает 85 мм рт.ст., а систолического - 140 мм

рт.ст., при том условии, что эти значения получены в результате как минимум

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11