цилиндрического эпителия.Клиническая картина •Симптомы

интоксикации•Недомогание•Озноб•Субфебрилитет•Боли в спине и мышцах•Кашель,

сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой•Одышка часто

обусловлена усугублением фоновой патологии лёгких или сердца • Аускультация

- рассеянные сухие или влажные хрипы • Симптомы фарингита и

конъюнктивита.Лабисследования Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево •

Исследование газового состава крови - гипоксемия (редко) •

Бактериологическое(посев мокроты)и бактериоскопическое(окраска по Грому)

исследования • Определение AT к вирусам или мико-плазмам.Специальные

исследования • Исследование ФВД - увеличение остаточного объёма лёгких,

снижение объёма форсированного выдоха • Рентгенография органов грудной

клетки - изменения лёгочной ткани отсутствуют (важно для дифференциальной

диагностики).ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Режим амбулаторный, за исключением

пожилых пациентов или пациентов с тяжёлыми фоновыми заболеваниями.

Постельный режим на весь лихорадочный период • Диета: не менее 3 л/сут

жидкости во время лихорадочного периода • Паровые ингаляции. Лекарственная

терапия • Жаропонижающие ЛС, например ацетилсалициловая кислота по 650 мг

каждые 4-6 ч, ацетаминофен (парацетамол) по 0,5 г 3 р/сут (детям -

парацетамол 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч), - по показаниям.• Противовирусные

ЛС, например ремантадин, - при подозрении на вирус гриппа А; наиболее

эффективны в первые 24-48 ч от начала заболевания. • Антибактериальные ЛС,

например ампициллин по 250 мг каждые 6 ч, амоксициллин 0,25-0,5 г 4 р/сут,

триметопримсульфаметоксазол(160/800 мг 2 р/сут), эритромицин по 250-500 мг

4 р/сут,-при длительной лихорадке, сопутствующих ХОЗЛ, наличии гнойной

мокроты. • Противокашлевые ЛС - при сухом мучительном кашле. •

Отхаркивающие средства.Профилактика • Отказ от курения • Лечение фоновых

заболеваний (бронхиальной астмы, синусита, рефлюкс-эзофагита) • Мероприятия

по экологическому оздоровлению окружающей среды.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия - кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за

грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм

ИБС.Классификация • Стенокардия напряжения • Впервые возникшая стенокардия

- продолжительность до 1 мес • Стабильная стенокардия напряжения -

продолжительность более 1 мес • I функциональный класс -приступы возникают

только при чрезмерных физических нагрузках • II функиональный класс -

приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более

чем на один этаж • III функциональный класс - приступы возникают при ходьбе

на расстояния более 100-500 м, при подъёме на один этаж • IV функциональный

класс - характерно возникновение приступов в покое • Прогрессирующая

стенокардия напряжения. Этиология • Атеросклероз коронарных артерий • Спазм

коронарных артерий • Тромбоз • Стеноз устья аорты • Гипертрофическая

кардиомиопатия • Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия • Тяжёлая

артериальная гипертёнзия • Недостаточность аортального клапана. Патогенез:

в основе лежит постоянное сужение коронарной артерии (фиксированная

коронарная обструкция), но в покое артерии обеспечивают адекватную перфузию

миокарда, и ишемия появляется лишь при нагр. Стенокардия

покоя(эмоциональная): поисходит динамическая коронарная обструкция

(временное ухудшение локальнлгл кровотока. Клиническая картина •

Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или

(реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или

обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при

физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном

воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли

уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.

Лабораторные исследования• Общий холестерин - обычно повышен • Холестерин

ЛВП - обычно снижен • Холестерин ЛНП -обычно повышен.Специальные

исследования • ЭКГ - могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие

показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса,

синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой

проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ • Тест с

физической нагрузкой • Сцинтиграфия • Эхокардиография при физической

нагрузке • Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке •

Коронарная ангиография.ЛЕЧЕНИЕ Режим - пациент должен находиться под

наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии,

показана госпитализация. Диета № 10с.• Прекращение курения, следует

избегать стрессов.Препараты выбора • Аспирин (325 мг 1 р/сут -всем

пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний. • B-

Адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25-100 мг 2

р/сут или пропранолол (анаприлин) по 30-100 мг 2-3 р/сут (дозы подбирают

индивидуально; поддержание ЧСС в покое на уровне 50-60 в мин). Могут

вызвать общую слабость, импотенцию, обострение заболеваний, связанных с

нарушением периферического кровообращения и обструктивных болезней лёгких,

депрессию. • Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить 2-3 раза

с промежутками 10-15 мин) - наиболее эффективный препарат для снятия острых

приступов. • Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия

(мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14

ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-

адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов. • Блокаторы кальциевых

каналов: пролонгированные формы вера-памила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема

90-360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30-120мг 1 р/сутХирургическое лечение •

Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора,

сохраняющего восстановленный просвет сосуда • Аортокоронарное шунтирование

- наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В

качестве шунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю

грудную артерию.Профилактика • Прекращение курения, диета с низким

содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса

специальных упражнений • Гиполипидемические препараты.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИМ - остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной

или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95%

случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый

тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки.

Причины • Тромбоз венечной артерии в области атеросклеротической бляшки -

наиболее частая причина ИМ • Спазм коронарных артерий различной этиологии

(в т.ч. при употреблении кокаина) • Васкулиты, поражающие сосуды среднего

калибра, включая коронарные, - ревматизм, узелковый периартериит,

гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит • Тромбоэмболия

коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови

(например, эритремии) • Отравление угарным газом, тяжёлая гипоксия •

Анемия, развившаяся на фоне коронарного атеросклероза • Курение • Сахарный

диабет • Артериальная гипертёнзия • Гиподинамия • Пожилой возраст

Патогенез. Основной патофизиологический механизм ИМ - несоответствие между

потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока •

Разрыв атеросклеротической бляшки • Активация тромбоцитов, запускаются

механизмы свёртывания • Острая окклюзия коронарной артерии • Развитие

некроза, аритмий • Размеры очага некроза зависят от уровня окклюзии

коронарной артерии и во многом определяют тяжесть течения болезни и

выраженность клинических проявлений. Утрата левым желудочком 40% и более

массы сократительного миокарда несовместима с жизнью • При полной окклюзии

сосуда некроз развивается в течение 4-6 ч. При неполной окклюзии (объём

кровотока в зоне ишемии не менее 50% от нормы) некроз не возникает •

Тромбоз левой венечной артерии, снабжающей кровью 70% миокарда левого

желудочка, обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких минут •

Клинические формы • Ангинозная форма (у 95% больных с впервые возникшимИМ,

при повторных ИМ - у 76%). • Жалобы на нестерпимые давящие боли за

грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, не

исчезающие после приёма нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку

или в обе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло. •

Боль часто не связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины

в состоянии покоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение

уровня катехоламинов после пробуждения). • Характерны беспокойство, тревога

и страх смерти. • ИМ могут сопровождать резкая одышка, бледность, обильное

потоотделение, кашель и влажные хрипы. • Глухость I тона, появление

трёхчленного ритма при аускультации сердца, шума трения перикарда. •

Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради- и тахиаритмии). • Обычно

артериальная гипотёнзия, однако в первые 20-30 мин болевого синдрома

возможно резкое повышение АД. • Иногда боль сопровождают тошнота, рвота,

общая слабость, головокружение, создающие видимость пищевой

токсикоинфекции. • Атипичные формы ИМ • Гастралгическая Астматическая

Церебральная • Безболевая форма• ЭКГ • • Трансмуральный ИМ - подъём

сегмента S-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем, с

развитием некроза, сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-

признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т.• Эхокардиография - зоны

гипо- и акинезии стенок сердца при ИМ, оценка сократительной функции

миокарда левого желудочка.• Рентгенография органов грудной клетки - отёк

лёгких, аневризма левого желудочка, инфаркт-пневмония. Ангиографию •

Ферментная диагностика • • ЛДГ: уровень этого фермента повышается в

течение 24 ч после ИМ и сохраняется на высоком уровне 6-8 сут. • СОЭ

повышается через 12 ч после ИМ и может оставаться высокой в течение

нескольких недель. • ЛЕЧЕНИЕ Режим • Госпитализация в палату интенсивной

терапии • Постельный режим в течение как минимум 24 ч. Диета. До

стабилизации состояния - парентеральное питание, далее - диета с

ограничением жиров животного происхождения и соли, в остром и подостром

периодах - диета № 10а.Для снятия брадикардии и гипотёнзии можно ввести

атропин 0,5-1 мг в/в дробно (во избежание тахикардии), при угнетении

дыхания - налоксон.• Восстановление коронарного кровотока • Стрептокиназа

1 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч; алтеплаза-(тканевой активатор

плазминогена) 15 мг в/в в течение 2 мин, затем 0,75 мг/кг (не более 50 мг)

в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) в течение 60 мин. Важно

применять тромболитические средства как можно раньше от начала появления

острого ИМ.• Аспирин 325 мг внутрь сразу после установления диагноза и

затем по 325 мг/сут. • Экстренная чрескожная внутрипросветная

ангиопластика. • Экстренное аортокоронарное шунтирование - наложение

шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта

используют подкожную вену бедра или внутреннюю грудную артерию. Проводят в

течение 4 ч после развития ИМ. В связи с этим метод применяют редко. •

Ограничение размеров некроза • Нитроглицерин в первые 24-48 ч - 0,01 % р-р

со скоростью 5 мкг/мин в/в капельно, увеличивая дозу на 5 мкг/мин каждые 5

мин до достижения эффекта. Не следует снижать систолическое АД ниже 80 мм

рт.ст. При • В-Адреноблокаторы • Метопролол 5 мг в/в, затем по 50 мг внутрь

каждые 6 ч, начиная через 15 мин после внутривенного введения.Атенолол 5 мг

в/в в течение 5 мин, через 10 мин дозу повторяют.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря,

характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего

обусловленной наличием в его просвете камней. Этиология • Жёлчные камни -

90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут

вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11