нефротическом синдроме белок пищи у взрослых поднимают до 2 г/кг в сут.

Потеря белка определяется в суточном количестве мочи - протеинурия свыше 5

г/сут считается массивной.

10. Режим обычный. Постельный - в самых тяжелых случаях.

11. Курортотерапия.

12. Физиотерапия: диатермия, тепло.

13. Санация очагов хронической инфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание слизистой

оболочки мочевыводящих путей: лоханок, чашечек и интерстициальной ткани

почек. По сути интерстициальный бактериальный нефрит, 60% всех заболеваний

почек.

Этиология

Всегда инфекционная. Возбудители в порядке убывания частоты: кишечная

палочка, вульгарный протей, стафилококк, стрептококк, энтерококк, микробные

ассоциации, микоплазмы и вирусы, L - формы бактерий. Но в 30% случаев

возбудитель не высеивается - это не исключает инфекционный процесс.

Патогенез

Пути:

1. Гематогенный из очага инфекции

2. Уриногенный при пузырно - мочеточниковом рефлюксе, - восходящий

путь.

Обязательные компоненты:

1. Наличие инфекции.

2. Нарушение уродинамики, повышение внутрилоханочного давления.

3. Исходное поражение почек и мочевыводящих путей.

Предрасполагающие факторы:

1. Пол - чаще у женщин, в 2-3 раза, 70% женщин заболевают до 40 лет,

а мужчины - после. У женщин 3 критических периода:

а) детский возвраст: девочки в этот период болеют в 6 раз чаще

мальчиков:

б) начало половой жизни:

в) беременность.

2. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные

контрацептивы.

3. Сахарный диабет, подагра.

4. Аномалии почек и мочевыводящих путей.

5. Лекарственные поражения по типу абактериального интрестициального

нефрита (сульфаниламиды, противотуберкулезные, витамин Д в больших дозах,

фенацетин, анальгетики, нефротоксические антибиотики.

Единой классификации нет. Выделяют:

I а) Первичный - без предшествующих нарушений со стороны почек и

мочевыводящих путей.

I б) Вторичный - на основе органических или функциональных нарушений

(обструктивный), ему предшествуют урологические заболевания. Первичный 20%,

вторичный 80%.

II. Одно и двухсторонние.

III. По пути распространения инфекции: гематогенные, чаще первичные,

и уриногенные, чаще вторичные.

IV. По течению: быстро прогрессирующий, рецидивирующий и латентный.

V. По клиническим формам:

V.1. Латентный.

V.2. Рецидивирующий.

V.3. Гипертонический.

V.4. Анемический.

V.5. Гематурический (связан с венозной гипертензией и нарушением

целостности сосудов свода).

V.6. Тубулярный с потерей Na+ и K+.

V.7. Азотемический.

Клиника

Может протекать под масками.

1. Латентная форма - 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то

- слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период

беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не

выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую

болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее

значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 - 3

г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера - Мальбина

сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита.

Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5

бактерий в 1 мл.

Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели

(повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты).

2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий.

Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы,

которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе

крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в

поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной

колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы.

Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои

макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов:

гематурия + гипертензия - > через 2-4 года хроническая почечная

недостаточность.

3. Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может быть

первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию

делать опасно, так как может быть повышение АД.

4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть

единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина,

мочевой синдром не выражен и непостоянен.

5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.

6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль -

теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой

фильтрации, может быть ОПН.

7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.

Постановка диагноза

1. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Экскреторная

урография (ретроградную в терапии не применяют). Асимметрия функциональная

и структурная. Оценивают: размеры, контуры, деформацию чашечек, нарушение

тонуса, выявление пиелоренальных рефлюксов, тени конкрементов. В норме

размеры: у мужчин: правая 12,9 * 6,2 см. левая 13,2 * 6,3 см., у женщин:

правая 12,3 * 5,7 см: левая 12,6 * 5,9 см. Правила оценки: Если левая

меньше правой на 0,5 см - это почти патогномонично для ее сморщивания; если

разница в длине почек 1,5 см и больше - это сморщивание правой почки. С

помощью в/в урографии выявляют: В начальной стадии замедление выведения

контраста, деформацию чашечек и лоханок, раздвигание чашечек из-за отека и

инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.

2. Радиоизотопные методы. Выявляют асимметрию и степень функционального

поражения. Применяют статистическую и динамическую сцинтиграфию.

3. Ультразвуковая диагностика.

4. Компьютерная томография.

5. Почечная ангиография - картина "обгорелого дерева" за счет

облитерации мелких сосудов.

6. Биопсия почек. Показания: подозрение на смешанные формы гломерулои

пиелонефрита и уточнение природы повышения АД; отрицательный результат не

исключает пиелонефрит, так как он имеет очаговый характер + биопсия:

очагово - интерстициальный склероз и инфильтрацией лимфоидно -

гистиоцитарными элементами и нейтрофилами.

Лечение

Режим в зависимости от фазы. Во время обострения постельный 1 - 2

недели, можно и дома. Ориентироваться на снижение температуры. Расширение

режима только при нормализации температуры. Вне обострения физическую

нагрузку существенно не ограничивают. При интеркурентных инфекциях

постельный режим. Питание: фаза обострения - ограничение острых блюд,

консервов, спиртных напитков и кофе. Соль ограничивают до 5 - 8 г/сут. на 2

- 3 недели, при гипертензии до 2 - 4 г. (исключение соль - теряющая почка

при тубулярной форме). Питьевой режим не ограничивают, 2 - 3 л/сут.

обязательно, особенно полезен клюквенный морс из-за бактериостатического

действия. Ремиссия: 10 - 12 г/сут., при повышении АД 6 - 8 г. При почечной

недостаточности питание особое.

Медикаментозное лечение. Во время обострения активная антибактериальная

терапия: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты налидиксовой

кислоты, ПАЛИН, комбинированные препараты.

В первые две недели антибиотики + сульфаниламиды или антибиотики +

налидиксовая кислота. Требования к антибиотикам:

1) эффективность к большинству возбудителей пиелонефрита:

2) отсутствие нефротоксичности: левомицетин, цепарин, тетрациклин,

гентамицин. Из сульфаниламидов - длительного действия, так как реабсорбция:

сульфопиридазин и сульфадиметоксин.

Нитрофураны при кишечной палочке и Гр (+), Гр (-): фурадонин, фурагин,

солафур в/в капельно. Их рекомендуется сочетать с клюквенным экстрактом.

Налидиксовую кислоту не сочетать с нитрофуранами.

Палин действует на Гр(+) и на Гр(-). Имеет особенность: вызывает

фотосенсибилизирующее действие -> нельзя загорать.

Комбинированные препараты: 5-НОК (5 - нитроксихинолин) - состоин их

нитрофурана и оксихинолина. Бисептол.

В фазе ремиссии 2 подхода:

1. Постоянное непрерывное многомесячное лечение до года и дольше, все

препараты в минимальных дозах, с постепенной сменой лекарств.

2. Прерывистое лечение: весной и осенью + в период обострения.

Схема Рябова в период ремиссии: Первая неделя: 1 - 2 таб. бисептола на

ночь. Вторая неделя: уросептик растительного происхождения: березовые

почки, брусничный лист, ромашка. Третья неделя: 5-НОК 2 таб. на ночь.

Четвертая неделя: левомицетин 1 таб. на ночь.

После этого такая же последовательность, но препараты менять на

аналогичные из той же группы.

При анемии + препараты железа, витамин В12, эритропоэтин. При

нефролитиазе ЦИСТИНАЛ. При одностороннем литиазе - его удаление. При

повышенном АД обычные гипотензивные препараты. за исключением

ганглиоблокаторов. Считается теоретически, что так можно вылечить 35%

больных.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХПН - патологическое состояние организма, характеризующееся постоянным

прогрессирующим нарушением функции почек.

Этиология

1) Хронический гломерулонефрит.

2) Хронический пиелонефрит (есть мнение, что основная причина).

3) Поликистоз почек.

4) Злокачественная гипертоническая болезнь с исходом в нефросклероз.

5) Амилоидоз почек.

6) Разнообразная урологическая патология (мочекаменная болезнь и

др.).

7) Диабетический гломерулосклероз.

8) Аденома и рак предстательной железы (последствие уростаза). ХПН -

частая причина инвалидизации и смерти в молодом возврасте.

Патогенез

1. Накопление азотистых шлаков:

а) мочевина > 40 мг% (8 ммоль/л), но азот крови может быть как

эндогенным, так и экзогенным - из пищи, позтому лучше функцию почек

определять по креатинину.

б) креатитин 1,0-1,2 мг% - выводится фильтрацией, не реабсорбируется,

поэтому по уровню креатитина судят о фильтрации.

в) мочевая кислота (но она может увеличиваться при подагре).

2. Нарушение водно - электролитного баланса:

а) избыточный натрий - урез -> гипонатриемия:

б) избыточный калий - урез -> гипокалиемия (но в терминальной стадии

ХПН при резкой олигурии может быть и гиперкалиемия). Норма 3,6 - 5,0

ммоль/л.

в) изменение выведения кальция и фосфора: кальций вымывается из

костей - остеопороз, остеомаляция; гиперфосфатемия; меняется соотношение

Са/Р крови - может быть картина вторичного паратиреоидизма.

г) задержка магния;

д) изменяется водный обмен: сначала дегидратация вследствие полиурии,

затем гипергидратация - отеки, левожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Изменение кислотно-щелочного равновесия: ацидоз: в терминальной

стадии присоединяется рвота, понос - потеря натрия и хлоридов -> возникает

гипохлоремический алкалоз.

Клиника

Клиника при ХПН развертывается постепенно, часто оценивается

ретроспективно. В начальных стадиях бывает скудной. Со стороны нервной

системы: слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему,

потеря памяти, днем сонливость, вечером бессонница, понижение аппетита,

иногда упорная рвота, головные боли, иногда кожный зуд. Со стороны сердечно

- сосудистой системы: нипертония до 200 - 140/130 - 140 мм рт. ст.

Объективно

1) Кожные покровы бледные, желтоватый цвет кожи (из-за накопления в ней

урохрома). Одутловатость лица. Расчесы, особенно на ногах, вследствие

кожного зуда.

2) Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипертония, напряженный

пульс, глухой первый тон, акцент второго тона на аорте, при длительной

гипертонии усиленный верхушечный толчок; нередко есть сосудистые шумы, их

причины: гипертония, дистрофия миокарда - при этом возможно появление ритма

галопа и увеличение размеров сердца. В терминальной стадии шум трения

перикарда из-за фиброзного перикардита (отложение азотистых шлаков на

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19