возрастом гестации и герминально связанными геморрагиями, а

также особая опасность первых 72 часов жизни (23% умирает в

течение первых 24 часов жизни, до 73% в промежутке от 24 часов

до 72). Papipe et al. 1978, сообщили о 43% герминально

связанных геморрагий у недоношенных детей, подтвержденных КТ.

Причем у 78% не было специфической симптоматологии. Внедрение

нейросонографии показало цифры от 30 до 90% недоношенных. Наш

материал составлен на группе детей с весом 1750 г и менее,

гестационным возрастом 34 недели и менее. В этой группе было

выявлено 52% геморрагий. Геморагии в группе распределились

следующим образом: I степень - 10%; II степень - 32%;

IIIстепень - 34%; IV степень - 24%. У нас число случаев Г -

связанных геморрагий увеличилось на 43% при использовании

методики сканирования в первые два дня и при повторном

исследовании между 3 и 7 днем. Наши данные подтверждают то, что

получил Tstianson et al[7] и ряд других авторов, которые

подчеркивают, что общее время возникновения геморрагий - первые

2-3 дня жизни, как последствие перинатального инсульта.

В ы ж и в а е м о с т ь

Выживаемость состоявляет от 30% при весе 750 г и менее до

92% с весом 1251-1750 г к моменту родов. Появление

интравентрикулярной геморрагии значительно уменьшает

выживаемость от 94% без ВЖК до 65% с ВЖК.

О с л о ж н е н и я

У 54% выживших с ВЖК к возрасту 3 недель появляются признаки

интравентрикулярной дилятации. Причем, чем выше степень ВЖК,

тем чаще ПГГ. 80% детей с 4 степенью ВЖК имели значительную и

тяжелую ПГГ. Все новорожденные с признаками вентрикулярного

растяжения лечились с помощью люмбальных пункций, и им

проводились повторные УС. Однако, анализ показал, что у всех

больных, кроме двух, вентрикуломегалия разрешалась к 10-14 дню

самопроизвольно, и мы с 1981 года прекратили применять серийные

спинальные пункции. Исключениями были пять детей, у которых

имелись признаки нарастания вентрикулярного расширения при двух

или более еженедельных краниальных соногораммах. Трем пациентам

введен вентрикулярный резервуар при окклюзионной гидроцефалии,

который пункцировался три раза в неделю, но все же в дальнейшем

дети переведены на вентрикулоперитонеальный шунт.

Порэнцефалические кисты развились у все пациентов с 4 степенью

ПВЛ. У детей с малыми порэнцефалическими кистами и

декомпрессированными желудочками кисты не выявлялись на

контрольных сонограммах. Большие дефекты сохранялись.

** 30 **

О т д а л е н н о е р а з в и т и е.

Младенцы осматривались многими специалистами (педиатрами,

психологами, отоларинголагами и др.) в сроки: 3,6,9,12,18,24

мес хронологического возраста по стандартной методике с помощью

Bayley Scales of Motor(PDI) and Mental (MDI) Development. Нормой

считали 84 и более баллов.

6.Smith Y.F.Incidence and Outcome:Periventricular

Leukomalacia.- In: Neurosonography of the Pre-Term

Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York,

Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986.- P.91-93.

Внедрение в последние 5 лет нейросонографии значительно

улучшило диагностику кровоизлияний. ПВЛ описана многими

авторами при неонатальных посмертных изучениях. Ее частота

составляет 7-14 % с весом 900-2200 гр., которые прожили более 6

дней. ПВЛ наилучшим образом диагностируется в первую неделю

жизни (64%), среди них у 36% диагноз был выставлен на первых

сонограммах в течение 72 часов. Однако ПВЛ может развиваться и

позже 7 недель, таких пациентов у нас было двое. Они до 2

недель имели нормальные сонограммы.В 84% ПВЛ - это двустороннее

повреждение, в 92% - растпространяется вдоль желудочкового края,

но может быть и локальная форма ПВЛ (два случая в лобной

области). 12 младенцев имели, кроме ПВЛ, кровь

интравентрикулярно. Нельзя дифференцировать, что это:

вторичное кровоизлияние в инфаркт или сопутствующее герминальное

кровоизлияние. С ПВЛ выживаемость - 80%.

г=====================================T========================¬

¦ Неврологические последствия ¦ % ¦

¦=====================================+========================¦

¦ Спастическая квадриплегия ¦ 65,5 ¦

¦ Спатическая диплегия ¦ 25,0 ¦

¦ Гипертония нижних конечностей ¦ 6,25 ¦

¦ Мягкая левосторонняя гемиплегия ¦ 6,0 ¦

¦ Туловищная гипотония ¦ 87,5 ¦

¦ Низкий контроль головы ¦ 87,5 ¦

¦ ¦(удерживание гoловы ???)¦

¦=====================================+========================¦

¦ Bayley оценка ¦ % ¦

¦=====================================+========================¦

¦ Патологичекая MDI ¦ 75,0 ¦

¦ Патологическая PDI ¦ 87,0 ¦

L=====================================¦========================-

Последствия ПВЛ очень точно описал W.J.Little в 1843 году:

" ... психическая задержка и спастичность всех конечностей.

Спачтичность может быть не всегда симметричной, и ноги более

тяжело вовлекаются, чем руки."

7.Schellinger D.Comparison of Two Modalities: Ultrasound

versus Computed Tomography.-In: Neurosonography of the Pre-Term

Neonate/Edited by Edward G.Grant.-Springer-Verlage, New York,

Berlin, Heidelberg, Tokyo.- 1986.-P.94-113.

=========================

** 31 **

НЕОНАТАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ,ЕЕ РАННИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ

ЭФФЕКТЫ НА РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Н е о н а т а л ь н а я л е т а л ь н о с т ь

От 31 до 41% очень недоношенных новорожденных с

перинатальной асфиксией не выживают [1,2,3]. Некропсия показала,

что ведущей причиной смерти является интрацеребральные

геморрагии (43-86%) [5,18]. Ишемические повреждения в виде ПВЛ

или инфарктов - 7-57% [2,69-72]. Среди причин летальности эти

две патологии в сумме составляют до 87% причин смерти детей.

Stewart[1] отмечают, что смертность при низкой степени

интракраниальной геморрагии (I-II степни) составляет 15-46%, а

при высоких степенях (III-IV степени) - 55-69%.

В ы ж и в ш и е н о в о р о ж д е н н ы е

В группе выживших новорожденных геморрагии остаются

лидером - 40-60% [3,6]. Среди выживших 4,5-7% имеют ишемические

повреждения [4,10,73]. Существует непостредственная связь между

тяжестью внутричерепной геморрагии и вентрикуломегалией [11].

Такая же связь с инвалидизацией в дальнейшем [12-17]. В двух

сериях [1,3] наблюдения детей с высокой степенью геморрагии

неврологическая патология в отдаленном исходе отмечалась в

50-54%. Наличие вентрикуломегалии является также ведущим

фактором нарушения развития и дальнейшей инвалидизации - 71%.

Степень неврологических последствий высокая, более выраженная

при вентрикуломегалии (75%) и менее выраженная при мягкой

вентрикулярной дилятации (38%). Все подчеркивают значение

выраженности геморрагии или последующей вентрикуломегалии в

отношении развития неврологических расстройств. Большую группу

составляет - вентрикуломегалия ex vacuo, которая развивается без

всякой геморрагии. Наиболее вероятно, что кортикальные атрофии

с уменьшением белого вещества возникают после ПВЛ или инфаркта.

Эти последние причины более вероятные, чем остальные. Интересна

группа выживших инвалидов, у которых либо отсутствуют

доказательтства церебральной патологии (8%) или только 1 степень

ВЖК (8-46%) [1,3]. Церебральная ишемия может быть основной

этиологией у этих пациентов. Все это указывает на то, что

основное значение в раненем и отдаленном периоде принадлежит

геморрагиям и\или ишемиям.

Следовательно, точная оценка мозговой паренхимы и

пространств церебральной жидкости с выявлением геморррагичесикх

или ишемических церебральных патологий является ведущей в

неонатальной мозговой патологии.

** 32 **

Ж е л у д о ч к и

Расширение желудочков обусловлено геморрагией или связанными

с ней состояниями. Расширение желудочков может быть следствием

патодинамики ex vacuo или обструкционной гидроцефалии.

Уменьшение мозговой массы может приводить к вентрикулярному

расширению. САК может быть причиной арахноидитов с блокадой

путей ликворооттока. Обструкция на вентрикулярном уровне

сгустком крови или после эпендиматита является частой причиной

вентрикулярного расширения. И КТ и УС точно оценивают

гидроцефалию [18-22]. Это подтверждено аутопсией[18]. 3

желудочек лучше выявляется на сагиттальном, а не на аксиальном

срезе. Вентрикулярные перегородки, возникающие после воспаления

после пост ВЖК вентрикулитов и эпендиматитов, лучше выявляются

на УС, чем на КТ, можно рассмотреть на различных срезах. КТ дает

это только в аксиальном изображении. УС позволяет более четко

характеризовать периметр желудочков, поскольку обеспечивает

многонаправленное вентрикулярное очерчивание. Как УС, так и КТ

показывает утолщение эпендимы через 2-3 недели после ВЖК. Это

описывается как эпендиматит или как прилепленность тонкого

тромба к контуру [23,24].

При формировании порэнцефалических кист возникает вопрос об

их сообщении с желудочками. Это проблема как для КТ так и для

УС, тяжело выявить тонкую эпендиму, отделяющую белое вещество,

но значение УС выше.

Обобщение

Желудочки: точность в определении размеров КТ = УС.

Преимущества КТ - общие вентрикулярные расстройства.

Преимущества УС - лучше выявляет вентрикулярные септы,

эпендимальную и прилежащую патологию,сообщаемость между

желудочками и порэнцефалической кистой.

В н у т р и ч е р е п н ы е г е м о р р а г и и

1. Интрацеребральные,внутримозговые(церебровентрикулярные)

геморрагии(ИЦК) :

-субэпендимальные - СЭК

-интравентрикулярные - ВЖК

-интрапаренхиматозные - ВМК

2. Экстрацеребральные кровоизлияния:

-субарахноидальные - САК

-субдуральные\эпидуральные гематомы (СДГ,ЭДГ).

Интрацеребральные геморрагии (ИЦК)

Наиболее полная классификация ИЦГ представлена Papile[25].

Самая легкая-СЭК (1 степень), при распространении в

нерасширенные желудочки - (2 степень),при расширении желудочков

- 3 степень, при распространении СЭК на мозговую ткань - 4

степень. Все это обозначалось ранее как герминально матриксно

связанные геморрагии, обуславливающие наиболее часто

неврологическую патологию, которую находили на аутопсии в 43-86%

и в 40-60% у выживших новорожденных.

** 33 **

Субэпендимальные геморрагии.

СЭГ наиболее частые из интрацеребральных геморрагий, они

преобладают у недоношенных [5,26,27,29-31], но могут быть и у

доношенных [27,32-34]. СЭГ проявляется как изолированнная

патология, так и в сочетании с ВЖК, билатерально в 90%. У

нормальных новорожденных повышение эхогенности или плотности на

КТ и УС хвостатого ядра может давать ложнопозитивные результаты.

Субэпендимальная матриксная группа клеток персестирует как

плотное образование, которое и отражается как гиперэхогенность

или гиперденсность. Другая возможность ошибки - это

анатомические особенности субэпендимального герминального

поверхностного рисунка у недоношенных (до 30 недель гестации). У

таких младенцев герминальный матрикс сопровождает боковые

желудочки кзади. В этих случаях при СЭК, распространяющихся

кзади, сгусток может симулировать ВЖК, как объект повышенной

плотности с зазубринами или компрессией бокового желудочка. При

этом виде патологии и д\д между СЭК и ВЖК при такой локализации

СЭК лучшие данные получаются при КТ, чем при УС.

Общая точность: КТ = УС, - но оба метода могут пропускать

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21