- забор крови для иммунологического обследования,

- инъекции внутримышечные, внутривенные,

- проведение кожного аллергологического

тестирования,

- проведение специфической иммунотерапии

аллергенами под руководством врача.

6. Регистрация и отбор документов для проведения

иммунологической комиссии.

7. Совместная работа с персоналом картотеки

профилактических прививок по планированию

вакцинации детей групп риска (детская поликлиника).

8. Учет и регистрация часто болеющих детей в детских

дошкольных учреждениях (детская поликлиника).

6.2.3 П е р е ч е н ь д о к у м е н т а ц и и к а б и н е т а.

Для регистрации и учета проводимой работы в кабинете врача иммунолога-

аллерголога должен быть необходимый минимум документации, включающий:

1. Журнал приема больных.

2. Амбулаторную карту больного либо историю развития ребенка;

3. Карту диспансерного наблюдения.

4. Журнал регистрации иммунологических исследований.

5. Журнал регистрации аллергологических проб.

6. Журнал регистрации специфической иммунотерапии (СИТ).

7. Журнал работы иммунологической комиссии (детская поликлиника).

6.2.4 А н а л и з р а б о т ы и м м у н о а л л е р г о л о г и ч е с к о

й с л у ж б ы п о л и к л и н и к и.

Анализируя работу терапевта-иммунолога-аллерголога следует отметить, что

чаще всего обращаются к врачу пациенты в возрасте от 20 до 60 лет, причем

наибольший процент приходится на больных в возрасте 20-40 лет.

Диаграмма 6.1.

Структура первичной обращаемости к терапевту-иммунологу-аллергологу больных

различных возрастных групп

%

¦

+75 73,5

¦ ----¬

¦ ¦---¦

¦ ¦---¦

¦ ¦---¦ 50,2

+50 ¦---¦ ----¬

¦ ¦---¦ 40,7¦---¦ 52,9

¦ ¦---¦ ----+---¦ ----¬

¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦

¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦25

+25 ¦---¦ ¦---¦---¦ 19,1¦---+---¬

¦ ¦---¦17,6 ¦---¦---¦ ----+---¦---¦

¦ 5,9¦---+---¬ 7,0 ¦---¦---¦ ¦---¦---¦---¦

¦ ----+---¦---¦2,3 ----+---¦---¦2,2 ¦---¦---¦---¦2,9

¦ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬

L----+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------

1991 1992 1993 года

Возраст больных:

----¬ ----¬ ----¬ -----¬

¦---¦- 15 - 19 ¦---¦- 20 - 39 ¦---¦- 40 - 59 ¦ ¦- 60 лет истарше

L---- L---- L---- L-----

Как видно из приведенных данных в последние годы отмечается отчетливая

тенденция к увеличению доли молодых пациентов (15-20 и 21-40 лет). Такое

"омоложение" иммунопатологии - очень тревожный факт, который не может не

сказаться на здоровье как

этого поколения, так и последующих.

Соотношение отдельных иммунопатологических синдромов, выявляемых нами на

протяжении ряда лет, несколько изменилось. Так, в 1989-90гг., когда

иммуноаллергологическая служба только начинала формироваться и практические

врачи были плохо осведомлены

о возможностях специалистов иммуноаллергологов, наибольший процент

составляли больные с инфекционным синдромом (61%) и лишь 26% - с

аллергическим. К 1993 году картина изменилась и стабилизировалась таким

образом, что примерно 32% стали составлять

больные с инфекционным синдромом и 52% - с аллергическим. Зачастую у

пациентов выявляется комбинированная патология (аллергический синдром +

инфекционный).

Приведем небольшой перечень нозологических форм, относящихся к

инфекционному синдрому, по данным первичной обращаемости в поликлинику:

ХНЗЛ с частыми обострениями, повторные ангины, рецидивирующий

генерализованный герпес, хронический пиелонефрит,

фурункулез, хронический ринит, рецидивирующий гнойный отит, плохо

заживающие раны, пиодермии и т.п.

Аллергический синдром представлен очень большим разнообразием

нозологических форм: экзема, нейродермит, поллиноз, отек Квинке,

аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия, лекарственная

аллергия, холодовая аллергия, контактный дерматит,

бронхиальная астма и т.д.

Контингент больных с лимфопролиферативным синдромом составляет

значительно меньший процент и представлен, в основном, лимфоаденопатиями,

лимфаденитами.

Больные с аутоиммунным синдромом в большинстве своем составляют

контингент, трудный в диагностическом плане. Этим пациентам в основном

требуется проведение углубленного иммунологического исследования с целью

дифференциальной диагностики

аутоиммунных заболеваний. К этой группе относятся пациенты с ревматоидным

артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией,

рассеянным склерозом, аутоиммунным увеитом, аутоиммунным тиреоидитом.

Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к

иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно

поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные,

больные с заболеваниями ЦНС,

эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится

примерно 3-6% от общего числа пациентов.

Диаграмма 6.2.

Структура основных иммунопатологических синдромов по данным первичной

обращаемости

%

+75

¦

¦ 60

¦ -----¬

¦ ¦----¦ 52

+50 ¦----¦ -----¬

¦ ¦----¦ ¦----¦

¦ ¦----¦ 32 ¦----¦

¦ ¦----¦ -----+----¦

¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦

+25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦

¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦ 10

¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬

¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 4

¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬

L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------

1989 1993 годы

Синдромы:

-----¬ -----¬ -----¬

¦----¦- инфекционный ¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный

L----- L----- L-----

------¬

¦----¦- лимфопролиферативный ¦ ¦- другие

L----- L------

Особенностью работы иммуноаллерголога в поликлинике является назначение

длительных прерывистых курсов иммунотерапии. В силу этого врач приглашает

пациентов на повторный осмотр. Таким образом, больные на приеме у врача

делятся на первичных и

повторных. На протяжении последних пяти лет процент первичных больных

составляет в среднем 66-68% и практика показала, что это соотношение очень

стабильно.

Анализируя работу педиатра-иммунолога-аллерголога за последние 3 года и

сравнивая данные двух разных поликлиник следует отметить, что показатели их

работы почти одинаковы. Это свидетельствует, по-видимому, о том, что

указанные специалисты заняли

определенную нишу в здравоохранении, работают в тесном контакте с другими

специалистами, а результатом их деятельности становится оздоровление часто

болеющих детей, успешная вакцинация по индивидуальным схемам, выявление

врожденной иммунной

недостаточности и т.д.

Оказалось, что распределение детей, впервые обратившихся к педиатру-

иммунологу, по возрасту следующее: дети до 1 года составляют от 8 до 11%;

от 1 года до 3 лет - 30-31%; от 4 до 7 лет - 36-40%; старше 7 лет - 17-23%.

Таким образом, основная возрастная категория детей, нуждающихся в

консультации и лечении у иммунолога - это дети от 1 до 7 лет (67-71%).

Что касается распределения по основным группам иммунопатологии у детей,

то оказалось, что на долю разных иммунопатологических синдромов приходится

разный процент первичных обращений.

В среднем ситуация следующая:

- дети с аллергическим синдромом - 40-45%;

- с инфекционным синдромом - 26-33%;

- с лимфопролиферативным - 4-8%;

- с аутоиммунным - 0,5-1,0%;

- с подозрением на врожденную иммунную недостаточность - 3,5-6%;

- другие синдромы - 1-2%.

Ниже приведен перечень некоторых нозологических форм, с которыми врачи-

педиатры направляют детей на консультацию к иммуноаллергологу.

Аллергический синдром представлен следующими заболеваниями: экзема,

атопический дерматит, пищевая аллергия, экссудативно-катаральный диатез,

крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергический ринит,

холодовая аллергия, респираторные

аллергозы, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, реакции на укусы

насекомых и т.д.

Очень большую и разнообразную группу составляют заболевания,

объединяемые в так называемый инфекционный синдром: частые ОРВИ, повторные

пневмонии, рецидивирующий фурункулез, герпес, гнойный лимфаденит,

рецидивирующие гнойные отиты, синуситы,

инфекции мочевыводящих путей, хронический колит, повторные ангины и т.д.

Зачастую направляются дети с аномалиями конституции, нарушениями обмена

веществ (ожирение, истощение), патологией желудочно-кишечного тракта.

В детской практике процент направляемых для консультации детей с

аутоиммунной патологией очень незначителен, тогда как лимфопролиферативный

синдром встречается значительно чаще. Это, в основном, дети с тимомегалией,

лимфоаденопатиями.

Одной из особенностей работы педиатра-иммунолога-аллерголога является

организация и проведение иммунологической комиссии. В соответствии с

эпидемиологической ситуацией и необходимостью иметь максимум защищенных от

тяжелых инфекций детей,

педиатр-иммунолог должен ставить своей целью как можно более широкий охват

детей прививками. В этой связи возрастает роль индивидуальных схем

вакцинации детей, имеющих те или иные виды иммунопатологии. На иммунолога

ложится важная обязанность

подготовить ребенка к вакцинации и провести ее с наименьшими побочными

реакциями и осложнениями. Главное - это сопоставить риск вакцинации и риск

возникновения тяжелых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и др. с

возможными последствиями) у

ослабленных детей с иммунной патологией.

В итоге всю работу педиатра-иммунолога-аллерголога можно свести к такой

цели, как выявление иммунопатологии у детей и, по возможности, их

иммунокоррекция и иммунореабилитация с последующей вакцинопрофилактикой.

Что касается процента первичных больных, то у педиатра-иммунолога этот

показатель также достаточно стабилен и в течение ряда лет составляет 65-

75%.

Одним из важных моментов в организации новой специализированной

поликлинической службы является расчет нагрузки на врача иммуноаллерголога.

Нагрузка на врача проанализирована нами на основе 5-летнего опыта

практической работы. Учитывалась

многопрофильность принимаемых амбулаторно больных, участие врача в

проведении и контроле диагностических и лечебных манипуляций. Практика

показывает, что оптимальное время для приема первичного больного должно

быть не менее 40, а повторного - 20

минут. Исходя из установленного нами достаточно стабильного процента приема

первичных и повторных больных (соответственно 61-73% и 27-39%), мы

рассчитали среднюю нагрузку на врача-иммунолога-аллерголога. Эта нагрузка

колеблется от 1,9 до 2,08 больных

в час.

Нами рассчитана также с учетом сложившейся на сегодняшний день ситуации

и всех вышеуказанных показателей потребность во врачах клинических

иммунологах-аллергологах первичного звена. Установлено, что на 10 тыс.

взрослого населения требуется 0,2

ставки, а на 10 тыс. детского - 0,5 ставки врача.

6.3 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы о т д е л е н и я к л и н и ч е с

к о й и м м у н о л о г и и и а л л е р г о л о г и и н а б а з е м

н о г о п р о ф и л ь н о й б о л ь н и ц ы.

Учитывая тот факт, что подобных отделений пока лишь единицы, мы позволим

себе остановиться на анализе некоторых сторон деятельности.

Иммуноаллергологический стационар функционирует с декабря 1992 года на

базе многопрофильной городской больницы, рассчитан на 10 коек и работает по

типу дневного стационара. Больные находятся в боксированных палатах, что

дает возможность

многопрофильной госпитализации. Здесь же развернут консультативный прием

больных специалистами кафедры клинической иммунологии и аллергологии.

Прежде всего следует отметить, что заболевания, с которыми больные

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29