|
(для взрослых и детей) (терапевт, педиатр)
2. ЦРБ - врач-иммунолог-аллерголог
(терапевт, педиатр)
3. Районная лаборатория - врач-иммунолог-лаборант
6.1 Н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы, в х о д я щ и е в к о м п е
т е н ц и ю в р а ч а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а.
Одним из основополагающих вопросов в организации службы клинической
иммунологии, на наш взгляд, является вопрос о той нозологической нише,
которую может занять клинический иммунолог-аллерголог. При решении этого
вопроса, мы исходили из того, что с
введением новой специальности, ни в коей мере не должна быть разрушена
сложившаяся аллергологическая служба, а наоборот, опираясь на этот
богатейший опыт следует стремиться к логическому развитию, а не
противопоставлению этих специальностей.
В настоящее время перечень основных форм иммунопатологии включает пять
групп заболеваний, протекающих как на фоне недостаточности иммунной
системы, так и с избыточным реагированием:
1. Иммунодефициты (врожденные и приобретенные).
2. Аллергические заболевания.
3. Аутоиммунные болезни.
4. Иммунопролиферативные расстройства (опухоли иммунной системы).
5. Болезни иммунных комплексов.
Претендовать на работу с больными столь разных нозологических форм
клинический иммунолог общего профиля не может по той простой причине, что
традиционно сложились специальности онкологов, гематологов, ревматологов,
эндокринологов и др. В рамках
этих специальностей также диагностируют, клинически наблюдают и лечат
больных с иммунопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями.
Клинический иммунолог общего профиля должен разбираться в основах
иммунопатологии и иммунодиагностики данных заболеваний, однако лечение
больного проводит соответствующий узкий специалист параллельно с врачом-
иммунологом.
В настоящее время намечается тенденция формирования двух направлений в
пределах специальности иммунолог-аллерголог: иммунолог-аллерголог общего
профиля и иммунолог, занимающийся иммунопатологией в пределах
нозологических форм: иммуногематолог,
иммуноэндокринолог и т.д.
Практика показала, что основным контингентом больных, с которыми должен
работать иммунолог-аллерголог общего профиля, являются больные с
иммунодефицитами и аллергопатологией. Исходя из этого, а также с учетом
практических потребностей
здравоохранения, мы предлагаем разделение известных форм иммунопатологии на
две большие группы:
1. Болезни и синдромы, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика
которых полностью находятся в ведении иммунолога-аллерголога:
1) Врожденные иммунодефициты (Т-клеточные, гуморальные,
эффекторных факторов защиты, комбинированные).
2) Аллергические заболевания (бронхиальная астма,
поллинозы, крапивница, пищевая аллергия,
атопический дерматит и др.).
2. Болезни и синдромы, диагностика, диспансеризация и профилактика которых
частично находятся в ведении иммунолога-аллерголога, а лечение проводится в
комплексе с другими специалистами:
1) Приобретенные (вторичные) формы иммунодефицитов,
проявляющиеся болезнями-масками и возникающие под
действием тех или иных причин (инфекционные
заболевания, опухоли, стрессы, хирургические
операции, травмы, массивные кровопотери, лучевое
воздействие, нарушение питания и др.).
2) Аутоиммунные заболевания.
3) Иммунопролиферативные заболевания (опухоли иммунной
системы с нарушением Т-, В-лимфоцитов, моноцитов,
моноклональной гаммапатией).
Достаточно ясное осознание необходимости подобного разделения пришло с
опытом практической работы. Такое разделение дало нам ряд преимуществ. Во-
первых, четко очерченный перечень нозологических форм, где клинический
иммунолог-аллерголог играет
роль основного лечащего врача и не вступает в конфликтные взаимоотношения с
другими специалистами.
Во-вторых, перечень аллергопатологии, диагностикой и лечением которой
занимается клинический иммунолог-аллерголог оказался несколько шире, чем у
аллергологов.
Этот перечень включает в себя также инфекционно-аллергическую
бронхиальную астму, нейродермит, атопические синдромы при врожденных формах
иммунодефицитов (синдром Вискота-Олдрича, селективная недостаточность Ig A,
синдром Луи-Бар) и т.д.
В третьих, выделение II группы иммунопатологии, где клинический
иммунолог-аллерголог выступает в роли консультанта, а не основного лечащего
врача, дает основание для плодотворного сотрудничества с врачами
специализированных стационаров.
В качестве сравнения нам хотелось бы привести перечень состояний,
входящих в компетенцию клинического иммунолога, разработанный экспертами
ВОЗ, Международного общества иммунологов, Международной ассоциацией
аллергологов и клинических иммунологов и
представленный в качестве официального документа в 1993 году.
О с н о в н ы е п р и м е р ы и м м у н о п а т о л о г и ч е с к и х с
о с т о я н и й в р а м к а х к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г
и и.
I. Иммунодефицитные заболевания:
- врожденные иммунодефициты,
- ВИЧ-инфекция,
- вторичные иммунодефициты (рак, лейкемия, пересадки органов и костного
мозга, нарушения питания).
II. Аллергические болезни:
- аллергия к пыльце, шерсти животных, к другим экзогенным аллергенам,
инсектная, пищевая, лекарственная.
III. Иммунологические заболевания с вовлечением респираторной системы:
- аллергический ринит, сенная лихорадка,
- бронхиальная астма,
- фиброз легких и связанные с ним нарушения.
IV. Системные заболевания соединительной ткани:
- синдромы васкулитов, включая грануломатоз Вегенера,
- СКВ,
- ревматоидный артрит,
- анкилозирующий спондилит,
- склеродермия,
- дерматомиозит,
- синдром Шегрена и др.
V. Иммунные эндокринопатии:
- аутоиммунный тиреоидит,
- аутоиммунный злокачественный диабет (1 тип),
- аутоиммунная первичная надпочечниковая недостаточность, - аутоиммунные
полиэндокринопатии.
VI. Иммунологические заболевания с вовлечением гематопоэтических систем:
- аутоиммунная гемолитическая анемия,
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,
- пернициозная анемия,
- нарушения плазматических клеток и др.
VII. Иммунологические заболевания с вовлечением нервной системы:
- рассеянный склероз,
- миастения гравис и др.
VIII. Неопластические заболевания и иммунная система:
- лейкемия лимфоидная,
- неоплазия, ассоциированная с иммунным дефицитом.
IX. Иммунологические заболевания, включающие другие органы и системы:
- аллергический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматиты,
- иммунологически опосредованные болезни почек,
- иммунологически опосредованные болезни ЖКТ,
- болезни иммунных комплексов.
X. Иммунотерапия рака.
XI. Трансплантация органов и костного мозга.
На наш взгляд внедрение в практику указанного перечня во многом зависит
от уровня развития клинической иммунологии в стране.
6.2 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы в р а ч а- и м м у н о л о г а-а л
л е р г о л о г а в у с л о в и я х п о л и к л и н и к и.
В 1988 году на базе Смоленской городской детской поликлиники был впервые
открыт иммуно-аллергологический кабинет. В настоящее время почти во всех
детских поликлиниках работают врачи-иммунологи-аллергологи. Взрослым
больным оказывается амбулаторная
помощь - консультативная, диагностическая, лечебная - в центре
иммуноаллергологии на базе городской многопрофильной больницы.
Нами разработаны и апробированы на практике основные задачи
иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники и должностные
обязанности врача и медсестры этого кабинета.
Основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники:
1. Организация иммуно-аллергологической помощи населению, обслуживаемому
данной поликлиникой.
2. Проведение комплекса диагностических мероприятий по формированию группы
риска по иммуно- и аллергопатологии.
3. Организация и проведение иммунотерапии и разработка плана
иммунокоррекции и иммунореабилитации больных иммуноаллергологического
профиля.
4. Разработка схем и контроль за проведением иммунопрофилактики.
5. Диспансеризация больных с иммуноаллергопатологией.
6. Решение вопросов временной и стойкой утраты трудоспособности,
инвалидности, организация врачебно-трудовой экспертизы.
6.2.1 Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и в р а ч а к а б и н е т
а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.
Врач кабинета - это высококвалифицированный терапевт, имеющий
специальную подготовку по вопросам клинической иммунологии и аллергологии.
В обязанности терапевта-иммунолога-аллерголога входит выполнение
следующих задач:
1. Проведение комплекса клинико-иммунологических и аллергологических
мероприятий с целью диагностики иммунопатологии у больных.
2. Анализ групп риска по иммунопатологии.
3. Проведение клинической диагностики отдельных видов иммунопатологии:
иммунодефициты, аллергопатология и др.
4. Отбор больных для специфической лабораторной иммуно- и
аллергодиагностики.
5. Подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для диагностики
иммунодефицитов и аллергопатологии in vivo и in vitro.
6. Контроль за постановкой и учет результатов аллергических проб у больных.
7. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.
8. Проведение комплекса иммунотерапевтических мероприятий у больного.
9. Иммунореабилитация больных с иммунопатологией, направление на санаторно-
курортное лечение.
10. Диспансерное наблюдение больных с иммуноаллергопатологией.
11. Отбор и направление на ВТЭ больных с иммунодефицитами и
аллергопатологией.
12. Контроль за ведением документации кабинета иммуноаллергологии.
13. Проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).
14. Санитарно-просветительская работа.
Специфика работы п е д и а т р а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г
а отражена в соответствующих должностных инструкциях.
В кабинете иммуноаллергологии детской поликлиники может работать
высококвалифицированный врач-педиатр, имеющий специальную подготовку по
клинической иммунологии, аллергологии и вопросам иммунопрофилактики
инфекционных заболеваний.
В обязанности педиатра-иммунолога-аллерголога входит решение следующих
задач:
1. Отбор больных для специализированного углубленного иммунологического
обследования.
2. Формирование и анализ первичной группы риска по иммунной
недостаточности.
3. Разработка плана иммунореабилитации детей групп риска по иммунной
недостаточности .
4. Диспансеризация детей с иммунопатологией в сформированных группах.
5. Проведение комплекса клинико-иммунологических мероприятий по выявлению
детей с врожденной иммунной недостаточностью.
6. Диспансеризация детей с врожденной иммунной недостаточностью.
7. Индивидуальный подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для
диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии у ребенка методами in vivo и
in vitro.
8. Контроль за постановкой и учет результатов кожных аллергологических
проб.
9. Назначение и проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).
10. Организация работы по пренатальной диагностике иммунодефицитов
совместно с генетической консультацией в семейных случаях.
11. Организация работы иммунологической комиссии в детской поликлинике:
- учет детей, имеющих постоянные и длительные
медицинские отводы от профилактических прививок;
- иммунореабилитация детей, имеющих постоянные и
длительные медицинские отводы от прививок,с целью
подготовки детей к вакцинации;
- разработка и контроль за исполнением индивидуальных
схем вакцинации детей в диспансерных группах.
12. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.
13. Контроль за ведением документации кабинета.
14. Санитарно просветительская работа .
6.2.2. Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и м е д и ц и н с к о й с
е с т р ы к а б и н е т а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.
Врач кабинета иммуноаллергологии работает с медицинской сестрой, которая
должна иметь специальную подготовку для работы с больными
иммуноаллергологического профиля и выполнять следующие обязанности:
1. Помощь врачу на приеме.
2. Оформление необходимой документации кабинета.
3. Ведение формы N 30 на "Д" больных.
4. Формирование календаря "Д" осмотра и вызов
диспансерных больных на прием.
5. Выполнение назначений врача:
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29
|
