при переднем инфаркте миокарда.

3 степень. Полная поперечная блокада. При этом полностью

прекращается проведение импульсов к желудочкам, в желудочках

рождается свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма, при-

чеч чем ниже автоматизм - тем тяжелее клиника. Наблюдается пол-

ная диссоциация - ритм предсердий близок к норме, а у желудочков

своя частота - 40 сокращений минуту и меньше. Последняя зависит

от уровня повреждения - если страдает атривентрикулярный узел,

то частота - 40-50 раз в минуту; если ножка пучка Гисса - 20 и

менее. Прогноз зависит от основного заболевания и уровня повреж-

дения. Наиболее часто в основе полного поперечного блокалежит

тяжеое органическое поражение (сифилис и др.). Резко увеличива-

ется ударны объем сердца, большое систолическое давление, ди-

астолическое низкое или нормальное, возрастает пульсовое давле-

ие. У желудочков большая диастолическая пауза, они сильно пере-

полняются кровью в диастолу, отсюда происходит их дилатация и

гипертрофия. Пульс медленный. Размеры сердца увеличиваются, в

основном влево. Иногда выслушивается систолический шум относи-

тельной недостаточности митрального клапана (из-за дилатации).

Тоны сердца ослаблены, периодически появляется "пушечный" I тон

- когда почти совпадают по времени систолы предсердий и желудоч-

ков. Может быть дополнительный III тон. Могут появлятся систоли-

ческие шумы изгнания на основании сердца. Часто обнаруживается

Пульсация вен, связанная с сокращегнием предсердий, особеноо от-

четливая при пушечно тоне Стражеско. Могут быть тяжелые осложне-

ния:

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность, особенно при

физической нагруузке, связанная с малой частотой сердечных сок-

ращений.

2. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Часто возникает при пе-

реходе неполной блокады в полную при прогрессирвании нарушений

атриовентрикулярного проведения. При этом собственный автматизм

еще не успел выработаться, кровь не поступает на периферию,

чувствительный головной мозг отвечает потерей сознания. В основе

синдрома - прекращение поступления крови, ишемия. В одних случа-

ях это бывает связано с асистолий желудочков на фоне полной бло-

кады, в других с фибрилляцией желудочков. Независимо от причины

конечный результат один и тот же - потеря сознания.

Клиника А-В блокад:

------------------

Внезапная бледность, потеря сознания, пульс не определя-

ется, тоны сердца не слышны. Затем больной синеет, появляются

судорги. Может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Возможна смерть через 3-4 минуты, но часто пристып заканчивается

на 1-2 минуте - включаетс идиовентрикулярный водитель ритма же-

лудочков.

Различаю несколько форм атриовенттрикулярной блокады 3 сте-

пени:

А. Постоянная форма.

Б. Эпизодическая (интермиттирующая). Чаще всего дает синд-

ром Морганьи-Эдамса-Стокса. Прогностически является самой небла-

гоприятной формой. При этом блокада то полная, то неполная.

Диагностика

Клинически - правильный медленный пульс (ритм). На ЭКГ пол-

ная диссоциация: у предсердий свой ритм, у желудочков - свой,

более медленный. Чем ниже поражение, тем больше деформация QRS.

Блокады ножек Пучка Гисса:

-------------------------

Различают следующие виды:

а) Блокада правой ножки пучка Гисса;

б) Блокада левой ножки пучка Гисса.

Блокада ножек к тяжелым нарушениям гемодинамики не приво-

дит, свсе зависит от тяжести основного процесса. При полной бло-

каде может быть расщепление I тона. Диагностика в основном по

ЭКГ - распространение импульсов на желудочки неравномерное, уве-

личивается время их распространения, поэтому уширяется и расщеп-

ляется QRS. В зависимости от его ширины различают неполную

(0,10-0,12 секунды) и полную (более 0,12 секунды) блокаду. При

блокаде оевой ножки пучка Гисса наблюдается отклонение оси серд-

ца влево - напоминает гипертрофию левого желудочка, но при бло-

каде наблюдается расширение комплекса QRS, высокий расщепленный

R в I стандартном отведении и в левых грудных (V5, V6).

При блокаде правой ножки пучка Гисса эти изменения возника-

ют правых грудных отведениях (V1, V2), уширение комплекса QRS.

блокада правой ножки бывкает классической и атипичной.

а) Классическая. В I стандартном отведении очень маленький

R и глубокий расщепленный S. В III стандартном отведении расщеп-

ленный глубокий R.

б) Атипичная (блокада Вильсона). Зубец R нормальной высоты,

зыбец S небольшой, но широкий.

Левая ножка пучка Гисса имеет две веточки - переднюю и зад-

нюю. Отсюда еще выделяют переднюю и заднюю полублокады. Они

обычно не приводят к уширению желудочкового комплекса, проявля-

ются внезапным отклонением электрической оси сердца - влево при

переднем полублоке, вправо при заднем.

ЛЕЧЕНИЕ БЛОКАД:

--------------

А. При обнаружении блокады, особенно у немолодого человека

обязательна госпитализация, в особенности при синдроме Мор-

ганьи-Эдамся-Стокса и его эквивалентах.

Б. Важно установить и характер блокады и характер основного

паологического процесса.

При остром характере нарушения.

1. Ввести препараты уменьшаюшие вагусные влияния (холиноли-

тики):

- АТРОПИН 0,1% 1,0 внутривенно;

- ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 подкожно или если внутривенно, то на

500 мл 5% глюкозы;

2. Усилить симпатическое влияние на проводящую систему:

- НОРАДРЕНАЛИН 0,2% 1,0 внутривенно на глюкозе;

- ЭФЕДРИН 5% 1,0 внутримышечно, подкожно, внутривенно;

- АЛУПЕНТ 0,05% 0,5-1,0 внутримышечно или внутривенно.

- ИЗАДРИН 0,1% 1,0

3. Глюкокортикоиды:

- ГИДРОКОРТИЗОН 200 мг в сутки. Снимает воспаление, отек.

Уменьшает содержание калия в зоне проведения импульса по повреж-

денному участку. Потенцирует симпатические воияния. Вводится

повторно через несколько часов.

4. Уменьшить содержание калия:

- ЛАЗИКС 1% 2,0 внутривенно.

5. Если указанные выше мероприятия ноказываются неэффектив-

ными или имеется полный блок или Мобитц II в сочетании с блока-

дой левой ножки пучка Гисса, то обязательно введение временного

кардиостимулятора (с помощью зонда млм катетера вводится элект-

род в правый желудочек). Если у больного передний инфаркт мио-

карда, то может развиться передний блок - это также показание к

переводу больного на кардиостимуляцию. Если течение заболевания

осложнилось синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса, то нужна немедлен-

ная медицинская помощь - нанести кулаком несколько ударов кула-

ком по грудине (механический запуск сердца), непрямой массаж

сердца (60 сокращений в минуту) с искусственным дыханием (14 раз

в 1 минуту). Желательно подключить ЭКГ-аппарат для определения

характера нарушения сердечной деятельности. Если на ЭКГ фибрил-

ляция желудочкоы - необходима дефибрилляция. Если она неэффек-

тивна - внутрисердечно адреналин или норадреналин и повторный

разряд электрического тока (иногда необходимо до 10 и более раз-

рядов).

Если асистолия желудочков - рекомендуется внутрисердечное

введение хлорида кальция 10% 5,0 и норадреналина и на этом фоне

проводит электростимуляцию. Используется игла-электрод, которая

вводится в миокард и по ней проводятся импульсы.

При хроническом течении блокады важно лечение основного за-

болевания. Так, при интоксикации лекарствами необходима их отме-

на, при воспалительных заболеваниях также необходима специальное

лечение.

1. Холинолитики, чаще в таблетках и порошках:

- ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 по 3 раза в день, 0,2% 1,0 мл.

- ЭКСТРАКТ БЕЛЛАДОННЫ СУХОЙ, порошки по 0,02 3 раза в день.

2. Симпатомиметики:

- ЭФЕДРИН 0,025 по 3 раза в день;

- АЛУПЕНТ 0,05% 1,0 внутримышечно;

- ИЗАДРИН 0,005 под язык.

3. Салуретики:

- ГИПОТИАЗИД, таблетки по 0,025 и 0,1, применять по схеме.

Уменьшает содержание калия и, тем самым, улучшает проводимость.

4. Глюкокортикоиды в том случае, если имеется воспалитель-

ный процесс (миокардит), если же основным патологическим про-

цессом является хроническая ИБС - назначать не нужно.

5. Электростимуляия - создается искусственный гетеротопный

водитель ритма. Показания к электростимуляции:

- Все блокады, протекающие с синдромом Мор-

ганьи-Эдамса-Стокса.

- Несостоятельность кровообращения, сердечная недостаточ-

ность из-за блокады.

- Частота сердечных сокращений менее 40 в 1 минуту.

- Выраженный синдром слабости синусового узла (тяжелые па-

роксизмы, а не тоько брадикардия).

Имеются различные типы стимуляции - наружные, внутренние,

постоянные, временные и т.д.

Два вида стимуляторов:

1. Расе-Маке - кардиостимулятор постоянного действия, рабо-

тает независимо от собственного ритма сердца.

2. Декампье - физиологически более выгоден, так как дает

импульсы только в том случае, если интервал R-R становится боль-

ше аданного определенного временного интервала.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА:

=======================================

Суть порока - нет полностью сомкнутого клапана. Во время

систолы часть крови из правого желудочка забрасывается обратно в

предсердие(регургитация), в это время появляется систолический

шум над точкой проекции клапана. Часть крови из предсердия заб-

расывается в полую вену, появляется положительный венозный

пульс, который проведен до пульсации шейных вен. Заброс крови в

нижнюю полую вену приводит к увеличению печени и её пульсации.

Уменьшается поступление крови в легочную артерию во время систо-

лы правого желудочка, возникает перерапределение крови, увеличи-

вается застой в большом круге, появляются отеки, нередко - ас-

цит. Размеры правого желудочкка увеличены. Усиливается верхушеч-

ный толчок. Систолический шум может быть и у левого края грудины

- можно спутать с митральным пороком(недостаточность) - здесь

важна проба со вдохом.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ:

=================

Этиология:

1. Ревматический эндокардит.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Атеросклероз.

4. Врожденный аортальный стеноз.

Морфологически наблюдается сращение и уплотнение створок

клапана и отложение на них солей кальция.

Гемодинамика: при сужение устья аорты нарушается движение

крови из левого желудочка в аорту, что приводит к тому, что за-

держивается кровь в левом желудочке.

Этапы компенсации:

I. Гипертрофия и тоногенная дилатация левого желудочка.

II. Миогенная дилатация левого желудочка, и тоногенная дила-

тация и гипертрофия левого предсердия.

III. Миогенная дилатация левого предсердия, тоногенная дила-

тация и гипертрофия правого желудочка.

КЛИНИКА:

-------

Жалобы ( могут длительно отсутствовать ):

1. Головокружения и кратковременная потеря сознания ( часто

при физической нагрузке ) за счет уменьшения ударного объема и

падения систолического давления и как следствие - гипоксия мозга.

2. Кардиологический синдром стенокардитического типа. Боли

возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.

3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба

сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

Объективно:

1. Осмотр - бледность кожи и слизистых.

2. Пальпация - приподнимающий верхушечный толчок смещенный

вниз и влево.

- во II межреберье справа ощущается систолическое

дрожание;

- пульс медленно нарастающий, малого наполнения,

пульсовое давление снижено.

3. При перкуссии на начальных этапах развития порока отмеча-

ется увеличение относительной сердечной тупости влево и вниз.

4. При аускультации:

- ослабление I тона на верхушке;

- звук изгнания после I тона - "пистолетный выст-

рел", который выслушивает во II межреберье справа

и над подключичной артерией.

- грубый систолический шум над аортой с проведением

на область сонных артерий, в межлопаточную об-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19