тонические судороги продолжительностью до нескольких секунд. В течение
последующих 2-х мес. приступы повторялись от случая к случаю с общей
частотой раз в неделю. На втором году жизни приступы стали развертываться
чаще и протекали тяжелее: продолжительность судорожного компонента
увеличивалась и к концу периода достигала 15-20 сек., а общая
продолжительность приступа достигала до нескольких десятков секунд. В 1,5
летнем возрасте приступы стали появляться ежедневно, а иногда и по
несколько раз в день, причем часть из них утратила связь с провоцирующими
факторами. На фоне лечения фенобарбиталом и радедормом, которые больная
принимала нерегулярно, приступы повторялись реже, к возрасту 2-х лет
приобрели цикличность, спонтанный характер и развертывались с частотой 1
раз в 1,5-2 мес. Эпилепсия диагностирована в 2 г. 7 мес., после нескольких
спонтанных генерализованных судорожных пароксизмов. Регулярно принимала
фенобарбитал, который через 6 мес. в связи с его непереносимостью заменен
радедормом. В возрасте 4 г. 5 мес. развернулся последний эпилептический
припадок типа grand mal.
Анамнез жизни. Девочка рождена 19 летней матерью. Беременность
первая, протекала с токсикозом первой половины, в первом триместре - ОРВИ,
в среднем - анемия беременных. Роды срочные, ускоренные, в условиях узкого
таза. Родилась в асфиксии. Оценка общего состояния - 7 баллов по шкале
Апгар. Большая моторика, общее психомоторное развитие и становление речи
осуществлялись по возрасту. В постнатальной жизни девочка часто переносила
ОРВИ. В связи с болезнью отца в семье наблюдалась постоянная
психотравмирующая обстановка.
Наследственный анамнез. Отец ребенка с 10 летнего возраста болен
эпилепсией.
Данные объективного исследования. В соматическом статусе: 7 малых
аномалий развития, гипертрофированные миндалины, подчелюстные лимфатические
узлы увеличены в размерах.
В неврологическом статусе: коленный и ахиллов рефлексы справа выше чем
слева, непостоянный симптом Бабинского слева. Поведение девочки управляется
с трудом. Расторможена, непослушна, гиперактивна, упряма и негативна,
проявляет элементы агрессивности.
Заключение окулиста. Передний отдел глаз без патологии, оптические
среды прозрачны, глазное дно: диски зрительных нервов розовые, с четкими
контурами, артерии сетчатки слегка сужены, вены обычного калибра,
патологических очагов не обнаружено.
Обзорная краниография в двух стандартных проекциях. Размеры мозгового
черепа в пределах нижней границы возрастной нормы. Швы прослеживаются. В
области брегмы просвет до 1,5 мм. края венечного шва несколько уплотнены,
по ходу лямбдовидного шва - вставочные косточки. Ямки пахионовых грануляций
сконцентрированы вблизи сагиттального шва. Пальцевые вдавления
акцентированы в лобной, затылочной и височной зонах. Турецкое седло
структурно. Лимб чуть приподнят. Центральная часть передней черепной ямы
углублена. Основные пазухи в зачаточном состоянии (норма). В носоглотке -
аденоидные вегетации 11 степени. Патологических обызвествлений не выявлено.
Эхоэнцефалоскопия. Смещения срединных структур мозга нет. Число
дополнительных эхосигналов не увеличено.
Электроэнцефалография. (рисунок. 9.) Биоэлектрические ритмы диффузно
изменены. В отведениях от задних отделов полушарий отмечается тенденция к
синхронизации альфа - ритма, в отведениях от средних отделов полушарий -
большое количество тета - волн с синхронизацией тета - ритма. В тех же
отведениях регистрируются ЭЭГ феномены в виде комплексов острая волна -
медленная волна. Регистрируются ЭЭГ признаки повышенной пароксизмальной
готовности мозга.
Клинический диагноз. Эпилепсия. Генерализованные большие
эпилептические судорожные припадки типа grand mal. Ремиссия по припадкам 7
месяцев.
Рекомендовано плановое противоэпилептическое лечение по курсовой
методике с постоянным приемом препаратов нитразепама по 0,3 - 0,4 мг/кг в
сутки в 2 приема, ЭЭГ контроль дважды в год, активное диспансерное
наблюдение.
Резюме. Ребенок, с наследственностью осложненной по эпилепсии со
стороны отца, вынашивался во время беременности и был рожден в условиях
действия сочетаний факторов риска по органическому повреждению мозга, хотя
клинический вариант энцефалопатии в неонатальном периоде не был
[pic]
Рисунок 9. Электроэнцефалограмма больной В., 5 лет.
Обозначения те же, что и на рисунке 5.
идентифицирован. В условиях воздействия хронической психотравмирующей
ситуации в 8-ми месячном возрасте появились первые тяжелые но типичные
аффективно - респираторные припадки, которые на протяжении последующих 1,5
лет приобрели признаки клинической атипичности: высокую частоту, еще
большую клиническую тяжесть и стали утрачивать связь с провоцирующими
факторами. Продолжительность донозологического периода эпилепсии составила
около двух лет. Значимые факторы риска по формированию эпилепсии были
налицо уже в начале 2-го года жизни: наследственный анамнез осложненный по
эпилепсии, клинический атипизм и тяжесть аффективно - респираторных
пароксизмов. Превентивная антиэпилептическая терапия с постоянным приемом
АЭП была показана, несмотря на отсутствие соответствующих ЭЭГ данных или
невозможность проведения ЭЭГ исследования. Это и было сделано, однако
нерегулярный прием АЭП и плохая переносимость фенобарбитала, при
недостаточной лечебной активности родителей не позволили остановить
эпилепсию в ее донозологическом периоде и заболевание было диагностировано
в возрасте 2 года 7 мес. Результаты ЭЭГ исследования оказались
примечательны не столько типичными графоэлементами эпилептической
активности, которые всего лишь имели место, а наличием высоко-амплитудных
синхронизированных тэта - волн в отведениях от средних отделов полушарий
указывающих на органическое повреждение и дисфункцию глубинных структур
мозга. В целом, на данном этапе заболевание протекает доброкачественно,
поскольку достигнута существенная по продолжительности ремиссия по
припадкам, а нарушения психики еще не выходят за пределы ее неспецифических
изменений.
Вегетативные пароксизмы обнаружены в анамнезе 18 больных эпилепсией. У
11 из них это были пароксизмальные головные боли, у 5 - вегетативно-
висцеральные пароксизмы и у 2 больных - полисистемные вегетативные кризы. У
8 больных вегетативные пароксизмы сочетались с другими церебральными
пароксизмами: единичными обмороками, пароксизмальными нарушениями сна. У
всех больных пароксизмы были повторными и предшествовали от нескольких
месяцев до нескольких лет первым эпилептическим припадком. Наследственный
анамнез по мигрени был осложнен у 5 больных, по другим пароксизмальным
цефалгиям - у 3, по эпилепсии - у 1 и по другим церебральным пароксизмам -
у 2.
В донозологическом периоде эпилепсии пароксизмальные головные боли
диагностировали в качестве мигрени у 7 больных и вегетативной дистонии с
пароксизмальными цефалгиями - у 4. Во всех наблюдениях перед развертыванием
первых эпилептических припадков появлялись признаки клинического атипизма
пароксизмальных цефалгий: уменьшение продолжительности приступа до
нескольких минут, утрата связи с провоцирующими факторами, пульсирующий
характер головной боли, редукция других вегетативных симптомов во время
приступа, цикличность цефалгий и сонливость после приступа.
Вегетативно-висцеральные пароксизмы в донозологическом периоде
эпилепсии у всех детей были диагностированы в рамках невроза. Основным
клиническим проявлением приступов оказались боли в области живота
продолжительностью до нескольких десятков минут, которые иногда
сопровождались рвотой, вздутием живота, гипергидрозом, гиперемией или
побледнением кожных покровов, головной болью. С течением времени пароксизмы
учащались, становились короче, их клинические проявления ограничивались
ощущениями боли вокруг пупка, наступало изменение сознания по типу легкого
оглушения или желание заснуть после приступа.
Полисистемные вегетативные кризы в начале заболевания расценивались в
качестве вегетативно-висцерально-сосудистой формы гипоталамического
синдрома. Приступы были редкими, продолжались до нескольких десятков минут
и носили смешанный, симпатико-адреналовый и ваго-инсулярный характер. Перед
появлением первых эпилептических припадков приступы учащались и
укорачивались, утрачивали полисистемность, наступало притупление чувства
тревоги и страха и изменение сознания по типу оглушения легкой степени.
Факторами риска у больных вегетативными пароксизмами, создающими угрозу по
развертыванию первого эпилептического явились следующее: повторность
пароксизмов, наследственность, осложненная по эпилепсии, пароксизмальная
активность на ЭЭГ и атипизм клинических проявлений и обстоятельств
развертывания вегетативных пароксизмов.
В анамнезе 9 больных эпилепсией обнаружены повторные обморочные
пароксизмы, предшествующие первым идентифицированным эпилептическим
припадкам на период времени от нескольких месяцев до нескольких лет. По
данным анамнеза и медицинских документов у 4 больных первые пароксизмы
расценены в качестве типичных нейрогенных обмороков и у 5 - в качестве
атипичных, которые отнесли к обморокоподобным пароксизмам. У 4 больных
обморочные пароксизмы сочетались с гипническими церебральными пароксизмами.
В клинической картине первых типичных нейрогенных обмороков
традиционно можно было выделить две фазы: липотимию и собственно обморок.
Липотимия или предобморочное состояние имела продолжительность до
нескольких десятков секунд и в своем развернутом варианте содержала
клинические симптомы со стороны сенсорной, двигательной, вегетативной и
психической сфер. В сенсорной сфере: больные жаловались на появление «мушек
перед глазами», «туман», неясность зрения, шум в ушах, головокружение,
онемение языка и губ; пальцев рук. В двигательной сфере: нарушение
равновесия, походки, падение головы на грудь, тремор конечностей. В
вегетативной сфере: ощущение дурноты, тошнота, сердцебиение, бледность
кожи, нехватка воздуха, гипергидроз и др. В психической сфере: тревога и
страх, боязнь падения, потери сознания и др. У всех больных в анамнезе
отмечались и изолированные липотимии, не завершавшиеся развернутым
обмороком.
Вторая фаза типичного обморока характеризовалась утратой сознания и
падением больного по типу медленного оседания, но не внезапного падения.
Продолжительность бессознательного состояния составляла, в среднем 1-2
минуты.
В послеприступном периоде сознание восстанавливалось в течение
нескольких секунд. Еще некоторое время больной оставался встревоженным и
несколько напуганным случившимся, бледным. гиподинамичным,
У больных типичными обмороками сравнительно легко выявлялись условия,
облегчающие развертывание обморока, либо непосредственные провоцирующие
факторы. Обычно это были: вид крови, внезапная боль различного
происхождения, продолжительное пребывание в душном помещении, в тесноте, в
строю, транспорте, бане и др. Продолжительность воздействия провоцирующих
факторов и условий колебалось широко: от нескольких секунд при внезапной
боли или виде крови до многих часов при пребывании в душном помещении.
В наших наблюдениях при обморокоподобных пароксизмах уже в дебюте, а
при типичных обмороках только при их повторном развертывании обнаруживались
признаки клинического атипизма обмороков и обстоятельств их развертывания,
которые состояли в постепенной утрате некоторых существенных характеристик,
присущих типичным нейрогенным обморокам и в параллельном приобретении
клинических признаков, свойственных эпилептическим припадкам. Эти признаки
были следующими; бессудорожные обмороки становились конвульсивными, причем
продолжительность судорожной фазы превышала обычные несколько секунд и
увеличивалась далее; выход из приступа замедлялся и сопровождался у 4
больных послеприступным сном; фаза липотимии редуцировалась до полного ее
отсутствия как перед обмороком непосредственно, так и в межприступном
периоде; порог чувствительности к факторам, обычно провоцирующим обмороки у
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26
|