желудочка, появляется сердечный толчок, часто выслушивается систолический

шум у грудины слева снизу, увеличивается печень. В возникновении СН большую

роль играют длительные заболевания (пороки сердца, декомпенсация при этих

пороках отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца).

Большую роль также играют нарушения ритма (экстрасистолия) и

проводимости. Профилактика СН имеет колоссальное значение, особенно у

больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно умеренное

ограничение физических нагрузок и тренировка с учетом резервных

возможностей миокарда.

Лечение:

Важно лечение основного заболевания, приведшего к развитию СН. Лечение

зависит от стадии: I и II-А стадии лечатся амбулаторно, II-Б и III стадия

лечатся в стационаре.

1) Покой - прежде всего. Особенность постельного режима - полусидячее

положение, при котором уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается его

работа.

2) Диета - ограничение соли и воды (до 1 л в сут). Показаны

легкоусвояемые, богатые полноценными белками, витаминами и калием

продукты: картофель, помидоры, капуста, шпинат, курага, изюм.

3) Трудоустройство:

I ст. - освобождение от тяжелой физической работы,

II ст. - инвалидность.

4) Своевременное распознавание и лечение основного заболевания:

тиреотоксикоза, ревматизма, аритмий - провокаторов СН.

Медикаментозная терапия

1. Препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Сердечные гликозиды:

а) прямое действие на метаболизм миокарда непосредственно: освобождает

ионы кальция, повышает активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое

действие, замедляет поступление ионов калия;

б) опрсредованное действие через вагус: на синусовый узел - уменьшается

тахикардия, на АВ узел - замедляется проведение, переводит тахистолическую

форму мерцательной аритмии в брадисистолическую. Но у сердечных гликозидов

и свои опасности: близкие терапевтические и токсические дозы, при лечении

необходимо учитывать чрезвычайно различную чувствительность к этим

препаратам, особенно у стариков. Сердечные гликозиды способны кумулировать

в организме.

Принципы лечения гликозидами

Лечение начинать максимально рано, особенно показаны гликозиды при

гемодинамической СН. Сначала дают насыщающую дозу, затем поддерживающую.

Существуют различные схемы насыщения:

а) быстрое насыщение (дигитализация) - гнасыщающая доза дается в течение

одних суток;

б) умеренно быстрое - доза дается в течение 3-4 дней;

в) медленная дегитализация - насыщение ведут медленно, постепенно, без

предела.

Оптимальная методика умеренно быстрая.

Необходима своевременная профилактика передозировок: тщательный контроль

за пульсом, особенно в первые 5 дней, хорошо ЭКГ контроль. Обеспечение

энергетическими ресурсами, нормального калиевого баланса. Нужен

рациональный подход к выбору препарата: строфантин О,О5% и корглюкон О,О6%,

быстродействующие препараты, мало кумулируют, вводятся только в/в;

дигоксин О,ООО25, 6О% всасываемость в кишечнике, дигитоксин О,ОООО1

обладает 1ОО% всасываемостью, целанид О,ООО25, всасываемость 4О%.

Противопоказания:

а) Возникновение СН на фоне брадикардии. Препарат Телузил оказывает

действие не через вагус, а непосредственно на сердце - его можно применять

и при брадикардии.

б) Желудочковые формы аритмий (пароксизмальная желудочковая тахикардия и

др.), так как может быть желудочковая асистолия.

в) Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.

Побочные эффекты от применения гликозидов

Желудочковые аритмии: экстрасистолия, фибрилляция желудочков,

пароксизмальная тахикардия. Различные блокады, особенно

атроивентрикулярные. Расстройства ЖКТ: тошнота, рвота, понос, плохой

аппетит. Со стороны ЦНС: головная боль, слабость.

2. Препараты калия: хлористый калий 1О% по 1 ст. ложке * 3 раза в

день; панангин 1 драже * 3 раза в день, аспаркам (аналог панангина) по 1

драже * 3 раза в день.

3. Витамины: кокарбоксилаза 1ОО мл/сут. в/м; В-6 1% 1,О в/м;

никотиновая кислота О,О5.

4. Анаболические средства: калия оротат О,5 * 3 р. в день за час до

еды; нерабол, ретаболил 5% 1,О в/м 1 раз в неделю.

5. Калий-сберегающие диуретики: верошпирон 1ОО мг/сут.

6. Когормон 1,О в/м

7. Диуретки: лазикс 2,О в/в, гипотиазид 5О мг, урегит О,О5.

8. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:

а) Уменьшающие венозный возврат к правому сердцу: нитроглицерин

О,ООО5; нитросорбит О,О1; сустак О,64 мг расширяют венулы, увеличивая их

емкость.

б) Уменьшающие периферическое сопротивление: апрессин и нитропруссид

надтия - расширяют артериолы при хронической СН. Применять ОСТОРОЖНО! при

острой СН вводить в/в.

9. Оксигенотерапия.

Лечение сердечной астмы

Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положение,

уменьшают венозный возврат к сердцу. С той же целью венозные жгуты на

конечности. Если нет кардиогенного шока - кровопускание до 5ОО мл.

Диуретики: лазикс 1%, 2,О-6,О в/в; фуросемид О,О4. Морфин 1% 1,О

(угнетает возбужденный дыхательный центр + уменьшает венозный возврат к

сердцу); пентамин 5% до 1 мл, бензгексоний - резко снижают тонус венул,

потенцируют действие морфина. При низком АД НЕ ПРИМЕНЯТЬ! Эуфиллин 2, 4%

1О,О - снимает бронхоспазм, атропина сульфат О,1% 1,О - при брадикардии,

строфантин О,О5% О,25-О,5; таломонал для нейролептоанальгезии, димедрол 1%

1,О или пипольфен (дипразин) - антигистаминные средства.

Пеногасители - вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом. ИВЛ

- в тяжелых случаях. Электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Классификация

1. Холециститы:

а) калькулезные,

б) бескаменные.

2. Дискинезии желчных путей.

3. Холангит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

По данным института скорой помощи частота обнаружения камней при

хроническом холецистите составляет 99%, но

только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат

терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии 2О-25%. Каждый десятый

мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчно-

каменной болезнью). Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие,

страдающие полнотой и метеоризмом. После 5О лет частота заболеваемости

мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа

которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом

жизни.

Этиология:

Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка,

стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении

состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через

желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит

превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает

только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот

процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим

действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может

наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и

в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто

функционального характера. Далее возникает несогласованность действия

пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной

регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного

пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение

желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в

двенадцатиперстной кишук вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и

секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают

регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма

бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма

питания и др.

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи.

Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в песчени. Нормальная

желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому,

чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо

присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В

норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1,

если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает

в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном

диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при

гимолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое

значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются

вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она

образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием

инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др.

Клиника:

1. Болевой синдром. Характерна строгая локализация болей - в точке

желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема жирной, жареной,

острой пищи, холодной газированной воды, пива. Характер болей может быть

различным:

- при некалькулезном холецистите боли тупые, терпимые.

- при калькулезном - резкие, нестерпимые боли, могут быть спровоцированы

тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным

напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи

справа. Иногда боли появляются только в местах типичной иррадиации. Боли

проходят от местного применения тепла, спазмолитиков, могут быть боли в

области спины. Если боли длятся более 4-х часов - значит процесс

распространился за пределы желчного пузыря.

2. Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в

желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии.

Редко присоединяется тошнота, рвота.

3. Кишечная диспепсия: склонность к метеоризму, иногда

непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При

холицистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из

двенадцатиперстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается

ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная

атрофия слизистой желудка.

Нередко холецистит скрывается под различными масками:

1) Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами.

При этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический

тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.

2) Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца,

Появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль

локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию

одним пальцем. Боли длительные, ноющие могут носить приступообразный

характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III

стандартном отведении. Иногда могут быть нарушения ритма по типу бигемении,

тригемении). Для распознавания важно учитывать связь с едой: сначала боли

могут появиться в правом подреберьи, а лишь затем в области сердца.

3) По типу атралгии: в этом случае больные часто лечатся от

ревматизма, но при обстоятельном обследовании признаков воспаления не

находят. При лечении холецистита боли исчезают.

4) Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых

продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

5) Изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до 3ООО и

ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина до конца не ясна,

очевидно нейтропения имеет не костно-мозговое происхождение, а

внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов - переход из циркулярного

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19