реакций, а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее. Вирус

гепатита D оказывает прямое цитопатогенное действие, иммунное воспаление

слабо выражено, что и объясняет отсутствие эффекта от применения

иммуносупрессивных препаратов. При ВГЕ, как и при ВГА, преобладает

непосредственное цитопатогенное действие вируса на клетку, но холестазы и

железистая трансформация клеток встречаются чаще.

В норме гепатоцит живет до 150 дней, выполняя огромное количество различных

химических реакций. Он принимает самое активное участие в белковом

(расщепление белков, синтез альбуминов, многих факторов свертываемости

крови, ферментов, отдельных фракций глобулинов и др.), углеводном

(промежуточный обмен углеводов, обеспечение энергетических трат организма

за счёт мобилизации глюкозы и др.) и липидном (превращение жиров в

энергетический материал, синтез липидов клеточных мембран и т.д.) обмене.

Печень также участвует в пигментном обмене, синтезе и усвоении многих

витаминов, синтезе и гидролизе ряда гормонов, обезвреживании эндо- и

экзотоксинов, обмене микроэлементов и др. Таким образом, печень ­ это

лаборатория организма, поддерживающая химический гомеостаз, и её дисфункция

приводит к расбалансированию деятельности практически всех систем.

Появляющиеся при этом в крови биологически активные вещества и нарушения

кровообращения особенно сказываются на органах дигестивной системы. В

результате у больных развиваются реактивный панкреатит, холецистит (отек

слизистой жёлчного пузыря), патология желудка (гастрит, иногда ­ эрозивный,

в отдельных случаях ­ язва), кишечника (недостаточность переваривания в

результате нарушения поступления жёлчи, в более поздние сроки ­ кишечный

дисбактериоз). Поэтому каждый врач, лечащий больного ВГ, должен учитывать,

что особенности клинического течения и исход болезни в значительной мере

определяются степенью взаимного влияния печени и других органов дигестивной

системы, преморбидным состоянием этих органов.

Желтуха, один из наиболее ярких симптомов ВГ, обусловлена тем, что при

повреждении гепатоцита нарушается разделение его функций (в норме через

билиарный полюс клетки в жёлчные канальцы выделяются различные компоненты

жёлчи, через синусоидальный ­ продукты метаболизма в кровь и лимфу), все

продукты поступают непосредственно в кровь. Нарушается отток жёлчи,

возникает отёк печёночной паренхимы.

Очищение организма от возбудителя происходит благодаря действию

специфических противовирусных антител. Но HBV, HCV, HDV могут длительное

время (пожизненно) сохраняться в гепатоците.

Классификация ВГ достаточно сложна. Мало установить этиологию ВГ, следует

еще и дать ему характеристику с учётом длительности, характера процесса и

тяжести его течения, выраженности клинических проявлений (табл. 3).

Таблица 3. Классификация вирусных гепатитов

| По длительности |острый (до 3 мес) | |

| |затяжной (до 6 мес) | |

| |хронический (свыше 6| |

| |мес)* | |

|По выраженнос- |бессимп- |носительство* |

|ти клинических |томные | |

|проявлений |формы | |

| | |субклиническое |

| | |течение |

| |манифе- |безжелтушные |

| |стные | |

| |формы | |

| | |желтушные |

|По характеру |циклическое | |

|течения | | |

| |ацикли- |с обострениями |

| |ческое | |

| | |с рецидивами* |

|По тяжести |лёгкое течение | |

|течения | | |

| |среднетяжёлое | |

| |тяжёлое | |

| |фульми- |ранние (возникают в |

| |нантные |первые 2–3 недели |

| |формы |болезни) |

| | |поздние (на 7–8 |

| | |неделе) |

|По характеру |с преобладанием | |

|патологического |цитолитичес- | |

|процесса в |кого синдрома | |

|печени | | |

| |с преобладанием | |

| |холестатичес- | |

| |кого синдрома | |

| |холестатические | |

| |формы | |

* Кроме гепатитов А и Е

Прокомментируем некоторые положения приведенной классификации.

Носительство устанавливается в случае, когда обнаруживаются только вирусы

без каких-либо клинических и биохимических признаков нарушения функции

печени.

Субклиническое течение характеризуется отсутствием клинических проявлений

при наличии различной степени выраженности функциональных нарушений,

которые определяют по биохимическим тестам.

Об обострении можно говорить, если ухудшение самочувствия и/или

биохимических показателей наступило еще до полной санации организма, о

рецидиве ­ если это же произошло после полного выздоровления и нормализации

всех показателей.

О преобладании цитолиза свидетельствует интоксикационный синдром на фоне

различной интенсивности желтухи, высокой активности ферментов цитолиза

(AлAT u AcAT) при отсутствии кожного зуда.

О преобладании холестатического синдрома свидетельствуют наличие

интенсивной яркой желтухи и кожного зуда при весьма умеренных явлениях

общей интоксикации и невысоком уровне цитолитических ферментов в крови.

Холестатические формы характеризуются длительной (иногда 5­6 недель и

более) упорной желтухой, резким мучительным кожным зудом при отсутствии

признаков общей интоксикации и лишь незначительно повышенной активности

цитолитических ферментов.

Для оценки степени тяжести течения ВГ обращают внимание на выраженность

общеинтоксикационного синдрома (слабость, тошнота, рвота, головокружение,

размеры и консистенция печени, геморрагический синдром, поведение

больного). Следует помнить, что биохимические показатели и тяжесть

состояния не всегда и не полностью коррелируют. Наиболее прогностически

неблагоприятны фульминантные (молниеносные, внезапно развивающиеся формы).

При этом быстро про-грессирует печёночная недостаточность и так же быстро,

в течение нескольких дней развивается её следствие ­ острая печёночная

энцефалопатия.

В клинической картине ВГ различают несколько периодов, длительность и

особенности течения которых в значительной степени определяются

возбудителем (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика периодов болезни при вирусных гепатитах различной

этиологии

| |Инкубационный |Период | |Восстано|Исходы |

|Этиологи|период |клиниче| |- | |

|я | |ских | |вительны| |

|ВГ | |проявле| |й | |

| | |ний | |период | |

| | |преджел|желтуш| | |

| | |- |- | | |

| | |тушный |ный | | |

|ВГА |7–50 дн |3–7 дн |7–15 |1–2 мес |выздоровление |

| | | |дн | | |

|ВГВ |1,5–6 мес |до 3–4 |3–5 |до 6 мес|выздоровление, |

| | |нед |нед |и |хронизация, |

| | | | |более |носительство, рак |

|ВГС |до 14 нед |7–8 дн |3–5 |до 6 мес|выздоровление, |

| | | |нед |и |хронизация, |

| | | | |более |носительство, рак |

|ВГD |коинфекция 1,5–6|до 3–4 |3–5 |до 6 мес|выздоровление, |

| |мес |нед |нед |и |хронизация, |

| |суперинфекция | | |более |носительство, рак |

| |1–2 мес | | | | |

|ВГЕ |14–50 дн |3–9 дн |1–6 |2–3 мес |выздоровление |

| | | |нед | | |

Преджелтушный период имеет несколько вариантов течения.

1. Астено-вегетативный (встречается при всех ВГ).

2. Диспептический (встречается при всех ВГ, но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к.

именно для этих гепатитов характерна энтеральная фаза).

3. Артралгический (характерен для ВГВ, ВГС, ВГD). Боли в суставах при

этом не сопровождаются их деформацией, при-знаками воспаления.

4. Псевдогриппозный или гриппоподобный (характерен для ВГА и ВГЕ).

Лихорадка держится не более 2­3 дней, катаральные симптомы

отсутствуют.

5. Аллергический (бывает, хотя и редко, при ВГВ, ВГС, ВГD). При этом

появляются зудящие уртикарные высыпания, может повышаться температура.

Чаще всего встречается смешанный вариант, когда сочетаются признаки двух-

трёх вариантов.

Желтушный период наступает тогда, когда уровень билирубина в 1,5­2 раза

превышает норму (рис.). Но обычно за 1­2 дня до этого больные обращают

внимание на изменение цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет). В последующие

дни желтуха нарастает, но её интенсивность не всегда коррелирует с

выраженностью интоксикационного синдрома. Тем не менее, снижение аппетита,

утомляемость ­ типичные проявления этого периода. Могут возникать боли в

животе, свидетельствующие в большей степени о холецистите, дискинезии

желчевыводящих путей, панкреатите. В разгаре болезни четко определяются

увеличение печени и селезенки. Артериальное давление имеет тенденцию к

снижению, нередко выявляется брадикардия. С момента мочевого криза

(количество мочи увеличивается, она светлеет) желтуха начинает уменьшаться.

Рисунок. Соотношение концентрации билирубина и активности

органоспецифического печеночного фермента АлАТ в

различные периоды болезни.

Следует помнить об особенностях различных ВГ, помогающих распознать

этиологию болезни ещё до проведения специальных методов исследования.

Вирусный гепатит А:

болеют преимущественно дети и люди молодого возраста;

заболевание может возникать в виде вспышек;

максимум заболеваемости приходится на конец лета ­ осень; обычно

заболевание начинается остро;

у большинства больных в преджелтушном периоде наблюдается кратковременная

(1­3 дня) лихорадка без катаральных явлений;

с момента появления желтухи состояние обычно улучшается;

в большинстве случаев заболевание протекает легко;

хронизация, рецидивы не характерны.

Вирусный гепатит В:

имеются указания на перенесенные в прошлом (за 1,5­6 мес до данного

заболевания) операции, парентеральные манипуляции;

заболевание обычно возникает в виде единичных случаев, но следует помнить о

возможности групповых заболеваний среди наркоманов, у половых партнеров;

заболевание развивается постепенно, медленно;

преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического,

диспептического, выраженного астено-вегетативного синдромов без лихорадки;

с момента появления желтухи самочувствие не только не улучшается, но часто

ухудшается, интоксикация может сохраняться до мочевого криза;

в преджелтушном и желтушном периодах возможны различные аллергические

проявления;

заболевание чаще протекает в среднетяжелой форме;

возможны затяжное течение, переход в хроническую форму, носительство.

Вирусный гепатит С:

заболевание чаще возникает у лиц, перенесших переливание крови или её

компонентов, реципиентов органов и тканей, наркоманов, ВИЧ-инфицированных;

Страницы: 1, 2, 3, 4