контролируемых исследованиях оказался аналогичным действию плацебо.

Лечение больных с преобладанием запоров

Несмотря на отсутствие доказательных данных о положительном влиянии

пищевых волокон, первым мероприятием при хронических запорах традиционно

является увеличение их содержания в пище.

Это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые

вещества, преимущественно полисахаридной природы — целлюлоза,

гемицеллюлоза, лигнин и др. Их достаточное содержание в пище — залог

нормального функционирования толстой кишки. Благодаря водосвязывающей

способности они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и

ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке. Пищевые

волокна используются в качестве субстрата для питания эндогенной анаэробной

микрофлоры, увеличивая ее численность, а также обеспечивая продукцию

короткоцепочечных жирных кислот, являющихся источником энергии для эпителия

толстой кишки. Они связывают и улавливают жирные кислоты (естественные

слабительные), доставляя их в толстую кишку.

Лица, страдающие запорами, имеют либо недостаточное потребление

растительной клетчатки, либо повышенные потребности в пищевых волокнах в

сравнении с нормой. Средний дефицит этих компонентов пищи колеблется от 15

до 30 г в сутки. Чтобы восполнить это количество пищевых волокон, следовало

бы съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что

представляется весьма затруднительным. Для коммерческих препаратов пищевых

волокон это составит 30—40 г. К ним относят пшеничные отруби,

микрокристаллическую целлюлозу, агар-агар, ламинарид, льняное семя,

препараты из семян подорожника. Из-за различий в химическом составе при их

применении реализуются те или иные механизмы. Это значит, что при

отсутствии эффекта от одних препаратов желаемый результат может быть

получен другими. Обычно рекомендуется начать прием пшеничных отрубей от 3

до 6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком.

Количество жидкости увеличивают до 2—3 л в день. Пшеничные отруби не сразу

оказывают свое действие. "Латентный" период может составлять 5—7 дней в

случаях замедленного транзита, т.е. времени, необходимого для поступления

принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации. Их

водосвязывающая способность сравнительно невелика. Скорее всего,

положительный эффект объясняется механической стимуляцией мультимодальных

рецепторов в слизистой оболочке кишки и наращиванием микрофлоры. Прием

пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием из-за

ферментации микроорганизмами. Если эффект не достигнут, возможно применение

микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4—9 г в

сутки) или препарата из семян подорожника "Мукофалька" (10—30 г в сутки).

Последний в 40 раз больше удерживает жидкость, не дает интенсивного

газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно

комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен

к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.

Так же традиционно при запорах используют эубиотики и пробиотики.

Восстановление нормального кишечного биоценоза эффективно лишь в случаях

легкого запора. В недавно проведенных контролируемых испытаниях препарата

"Мутафлор", содержащего Е.coli, в сравнении с плацебо и лактулозой, было

показано положительное влияние его на клинические проявления заболевания. С

таким же успехом можно использовать и отечественные препараты коли-,

бифидум- и лактобактерий, самостоятельно или в комплексе с пищевыми

волокнами. Бифидум- и лактобактерии предпочтительнее, так как они относятся

к слабым продуцентам газов и способны уменьшить явления метеоризма.

Длительность такой терапии точно не установлена.

При запорах, если обогащение рациона питания балластными веществами и

применение бактериальных препаратов оказалось недостаточным, прибегают к

назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим

образом зарекомендовало себя курсовое лечение осмотическими слабительными

препаратами [макролголь 4000 (форлакс) по 2 пакетика 2 раза в день во время

еды, дюфалак, лактулоза и др.]. При упорных заопорах следующим шагом к

нормализации стула может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь

координакса (цизаприд) в дозе 5-10 мг 3-4 раза в день. Хорошо

зарекомендовал себя при лечении запоров, по предварительным данным,

препарат из группы антагонистов 5-гидрокситриптамина – тегасерод.

Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых послабляющих

средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром при

СРК. При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических

антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли.

Слабительные средства

Осмотические слабительные

Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров. Их

непосредственный эффект выше пищевых волокон. В то же время они безопасны

при длительном приеме. Ряд препаратов этой группы подобно магнезии

используется кратковременно при необходимости вызвать быстрое опорожнение

кишечника, например, для подготовки больного к рентгено-эндоскопическому

исследованию, другие предназначены для пролонгированного приема —

лактулоза, форлакс.

Лактулоза — синтетический неабсорбируемый углеводород, достигает

подвздошной кишки, где расщепляется с образованием молочной и других

кислот. Это приводит к снижению рН, повышению осмотического давления и

стимуляции перистальтики. Со временем происходит увеличение

сахаролитической кишечной микрофлоры, пролиферация же азотопродуцирующих

микроорганизмов прекращается. Это свойство находит применение в лечении

печеночной энцефалопатии. Лактулоза в дозе 30—45 мл в сутки оказывает

эффект спустя 48 ч, но он нередко сопровождается ощущением вздутия и

распирания в животе.

Лучшей переносимостью обладает форлакс — полиэтиленгликоль с молекулярной

массой 4000. Препарат лишен побочных явлений, не воздействует

непосредственно на микрофлору, дает быстрый эффект. Его применение возможно

в течение ряда месяцев и даже лет. Привыкания не развивается. Доза форлакса

составляет от 30 до 60 г в сутки, причем в высоких дозах он эффективен и

при рефрактерных медленнотранзитных запорах.

Пищевые волокна и осмотические слабительные прекрасно сочетаются друг с

другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при

комбинированном лечении.

Слабительные, размягчающие фекалии

Свойствами размягчения фекалий обладают вазелиновое масло при приеме

внутрь и масляные клизмы. В некоторых клинических ситуациях (в частности,

при обструкции) применение вазелинового масла в течение нескольких дней

вполне оправданно. Более продолжительное лечение может привести к

нарушенному всасыванию, гранулематозным реакциям. Препараты этой группы

имеют ограниченное применение.

Стимулирующие слабительные

Известными стимулирующими слабительными являются бисакодил, сенна и

пикосульфат натрия. К сожалению, растительное происхождение многих

слабительных из этой группы (производные алоэ, сенны, крушины, ревеня)

нередко определяет их предпочтение больными для самолечения. Входят они и в

состав многих “чаев” для улучшения состава крови, нормализации функции

печени и желчного пузыря, похудания. Тем не менее отношение к стимулирующим

слабительным должно быть очень осторожным. Их применение должно быть лишь

вынужденной мерой, когда иные более физиологические способы нормализации

двигательно-эвакуаторной функции кишечника исчерпаны и признаны

безуспешными. Негативное отношение связано с тем, что по мере увеличения

продолжительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы

нормализовать "работу" кишки становятся призрачными. Спустя 5 лет приема

реагируют на те же слабительные лишь 50% больных, а через 10 лет — только

11%. Подавляющее большинство больных, принимающих стимулирующие

слабительные, отмечают усиление болей в животе. Наблюдается меланоз

слизистой, а у трети больных формируется "инертная" толстая кишка.

Слабительные средства, содержащие антрахиноны (сенна), доставляются

неабсорбированными в толстую кишку, где происходит активный метаболизм

агликонов. Последние осуществляют свое действие через повреждение

эпителиальных клеток, что прямо или косвенно ведет к нарушению абсорбции,

секреции и моторики. Поврежденные эпителиоциты могут обнаруживаться в виде

апоптозных телец в пигментированной слизистой толстой кишки. Больные с

меланозом имеют повышенный риск карциномы. В этой связи в некоторых странах

уже ограничено использование таких слабительных средств, особенно у

беременных и детей. Тем не менее кратковременный прием может быть признан

безопасным. По "силе" препараты можно расположить в следующем порядке:

алоэ>сенна>крушина>ревень.

В определенной мере все вышесказанное относится и к бисакодилу, и к

пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата мягче. При неизбежности

их применения препараты нужно использовать 1 раз в 3—4 дня в минимально

эффективной дозе, что позволит в течение длительного времени сохранить

чувствительность к ним и избежать негативных последствий.

Регуляторы моторики

К этой группе лекарственных препаратов относят спазмолитики и прокинетики.

Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. Тем не менее у

больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров

имеются все основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими

препаратами (метиоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин), тогда как

прокинетики (цисаприд и его аналоги) должны применяться у больных с

атоническим запором.

Прокинетики оказывают свое действие либо с помощью стимуляции

холинорецепторов (карбахолин, ингибиторы холинэстеразы), либо за счет

блокады допаминовых рецепторов. Попытки использования прокинетических

свойств антибиотика эритромицина, которые предпринимаются в последние годы,

сталкиваются с высокой частотой его побочных действий, обусловленных

основной (антибактериальной) активностью препарата, и остаются пока еще на

стадии экспериментальных исследований. Также не вышли пока за рамки

экспериментальных работ исследования прокинетической активности других

групп препаратов: антагонистов 5-НТ3-рецепторов (тропизетрона,

ондансетрона), соматостатина и его синтетических аналогов (октреотида),

антагонистов холецистокинина (асперлицина, локсиглумида), агонистов каппа-

рецепторов (федотоцина) и др.

Что же касается карбахолина и ингибиторов холинэстеразы, то из-за

системного характера их холинергического действия (увеличение выработки

слюны, повышение секреции соляной кислоты, бронхоспазм) данные препараты

применяются в современной клинической практике также сравнительно редко.

Единственным препаратом из группы блокаторов допаминовых рецепторов

длительное время оставался метоклопрамид. Опыт его применения показал,

однако, что прокинетические свойства метоклопрамида сочетаются с его

центральным побочным действием (развитие эктрапирамидных реакций) и

гиперпролактинемическим эффектом, ведущим к возникновению галактореи и

аменореи, а также гинекомастии.

Домперидон также является блокатором допаминовых рецепторов, однако, в

отличие от метоклопрамида, он не проникает через гематоэнцефалический

барьер и не дает, таким образом, центральных побочных проявлений.

Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием

на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и

двенадцатиперстной кишки.

Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает

сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений

антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает

возникновение дуоденогастрального рефлюкса.

Домперидон является в настоящее время одним из основных препаратов для

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10